Начало моей практики стартовало в 2000 году, и я застал окончание подхода в хирургии, когда удаление матки считалось чуть ли не решением всех проблем. Можно проследить как медленно, но от того не менее, верно, меняются подходы к удалению этого важного органа. Очень многие показания уже не являются столь нерешаемыми, как раньше (сегодня удаление больших подслизистых фиброматозных узлов во время гистероскопии решает проблему кровотечений, а раньше пациентка потеряла бы орган). Какие показания все еще остаются актуальными и позволяют рассмотреть удаление матки, как лечение?
- Медикаментозное (консервативное) лечение не работает. Пример: тяжелые кровотечения у пациенток с аденомиозом
- Нет лучших альтернативных методик. Например, у пациентки рак матки или шейки матки и стандарт лечения требует удаления матки
- Медицинское лечение противопоказано. Пример: наличие тяжелых, изнуряющих пациентку кровотечений, однако гемостатические препараты неэффективны, а гормональное лечение противопоказано.
- После информированного консультирования пациент и хирург предпочитают хирургическое вмешательство медикаментозному лечению. Например, пациентка не хочет продолжать лечение, а закончить решение проблемы радикально.
Хирургический подход выбирается во время предоперационного консультирования и зависит от:
- Вида патологии (например, при больших размерах матки лапароскопический или вагинальный подход невозможен)
- Техники, которой владеет хирург
- Показания или противопоказания к определенным доступам (например, выраженный спаечный процесс исключает вагинальный подход и.т.п.)
- Если есть возможность выбирать, то пациент может повлиять на выбор хирурга
Решение проблемы, которая послужила причиной удаления матки, отмечают от 75 до 95 % пациенток. Чаще всего пациенты ощущают облегчение, что проблема решена и больше не вернется. Поэтому так важно не «продвигать» идею удаления матки пациентам с минимальными симптомами или вовсе без жалоб (самый яркий пример из ежедневной практики – удаление матки с бессимптомными фиброматозными узлами у женщин в менопаузе)
Удалять или нет яичники? Этот вопрос часто встает перед хирургом и лучше обсудить его отдельно. Почитать о том, как принимаем мы с женщинами подобные решения можно здесь
Риск скрытого злокачественного новообразования. Несмотря на соответствующую предоперационную оценку, скрытое злокачественное новообразование матки может быть диагностировано после гистерэктомии по результатам гистологического исследования. До операции обязательно необходимо провести ПАП-тест и оценить эндометрий (может понадобиться биопсия эндометрия, особенно если случай неясен, например появление кровотечения в менопаузе).
Гистерэктомия, по-видимому, снижает функцию яичников и приводит к более раннему наступлению менопаузы, несмотря на сохранение яичников. Одним из возможных объяснений снижения функции яичников после гистерэктомии является уменьшение кровоснабжения яичников, даже если яичники сохранены. Яичник кровоснабжается через основную связку (воронко-тазовая связка яичника, которая остается нетронутой при сохранении яичника) и собственную связку яичника, которая и соединяет его с маткой. Она пересекается при удалении матки и таким образом снижается питание органа. Кроме того, удаление трубы, которая связана с маткой также снижает подачу крови через мелкие сосуды брыжейки маточной трубы.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГИСТЕРЕКТОМИИ
Большая выборка в австралийском исследовании, куда попали женщины после 80 000 гистерэктомий, выполненных по доброкачественным показаниям, осложнения были зарегистрированы со следующей частотой:
- Кровотечение – 2,4%
- Нарушения работы мочеполовой системы (например, опущение тазовых органов, культи влагалища, задержка мочи, повреждение мочеточников) – 1,9%
- Инфекции мочевыводящих путей – 1,6%
- Другие инфекции – 1,6%
- Травма мочевыводящих путей. <1 до 4 % при повреждении мочеточника, могут быть повреждения мочевого пузыря
- Кровотечение из культи влагалища 1%
- Свищи 1 %
