Рассечение внутриматочных перегородок
Самый частый подход к лечению перегородки – это резекция (иссечение) с помощью гистероскопа. Данный вид хирургии несмотря на простоту выполнения имеет много «подводных камней» и должен проводится опытным хирургом.
Как рождаются эти классификации? И зачем они? Это позволяет сделать подход и выбрать лучшие методики в любой клинике. На выбор хирургического метода коррекции влияет мнение профессиональных ассоциаций. Что считать истинной перегородкой? В 2013 г. Европейское общество эмбриологии и репродукции человека и Европейское общество гинекологической эндоскопии (ESGE) предложили обновленную классификацию аномалий матки на основе их анатомии. Это позволяет специалистам разных стран одинаково подходить к диагностике и предлагать методы лечения. В Новой классификации аномалии матки классифицировались от U0 до U6.
Откуда берется перегородка в матке?
Во время эмбрионального развития начало матке и яичникам дают парамезонефральные протоки (зачатки, которые идут параллельно с развитием почек на каждой стороне. Именно с этим связано сочетание патологии почек с патологиями матки).
Когда парамезонефральные протоки встречаются с обеих сторон, но не сливаются полностью в единые непарные органы – матку и влагалище, образуется перегородка. Структурно, перегородка представляет собой участок стенки матки, которые не состоит из мышечных элементов, но содержит больше соединительной ткани и отличается по типу распространения сосудов. Эндометрий, покрывающий перегородку, меньше реагирует на гормональные сигналы от яичников. Подобная зона в теле матки создает условия для различные осложнений.
Как проводится процедура рассечения перегородки?
Операцию рассечения перегородки проводят под внутривенным обезболиванием. Зев шейки матки расширяют и в полость вводится гистероскоп. В полость вводится раствор, который выбирается в зависимости от используемого аппарата энергии. Чаще всего используем монополярную хирургию, поэтому используется раствор турусола. Затем аккуратно, стараясь минимально воздействовать на эндометрий, электродом – иглой, проводится рассечение. Во время операции, для того, чтобы уточнить положение электрода и не иссечь слишком много мышцы у основания перегородки в дне матки, проводится одномоментно ультразвуковой контроль. По окончании манипуляции в полость матки вводят балон, в который вводится жидкость 3-6 мл. Он не позволяет стенкам смыкаться и таким образом уменьшить вероятность спаечного процесса между стенками.
После операции
- Назначается антибиотикопрофилактика
- Через день баллон заменяют и еще через неделю возможно поставить медь-содержащую спираль
Как диагностировать перегородку в матке?
Методы диагностики перегородки матки в основном включают УЗИ (3D ультразвук по точности не уступает МРТ), гистеросальпингографию, МРТ, диагностическую гистероскопию. Очень важно оценить тип нарушения анатомии маточной полости, потому что ошибка между удвоением матки и перегородкой матки (два состояния, которые могут быть очень похожи) повышает частоту серьезных осложнений во время внутриматочной хирургии.
Чем выполняется резекция перегородки?
Трансцервикальная (чрезшеечная) септотомия выполняется с помощью ножниц или электрода. Также возможно использование лазера. Микроножницы не требуют расширения шейки матки и не вызывают термического повреждения окружающих тканей и органов, их использование позволяет уменьшить риск термического воздействия на ткани и риск возникновение водной интоксикации. Недостаток использования ножниц — невозможность остановки кровотечения одновременно с рассоедиенением тканей перегородки. К недостаткам можно отнести невозможность одновременной остановки кровотечения, относительно длительное время работы и чрезмерный износ оборудования и необходимость регулярной замены ножниц.
Классический метод – использование монополярной хирургии.
Лазерная хирургия имеет более короткое время операции, меньшее количество кровотечений, хороший кровеостанавливающий эффект и при лазерном иссечении нет повреждения окружающих тканей. Однако, лазерное оборудование дорого, требует большего времени обучения, редко, но может встречасться эмболия (закупорка) парами, которые образуются при испарении тканей.
Что происходит во время иссечения?
Резекция перегородки идет постепенно, до момента, пока полость не примет естетсвенный вид. Крайне важно оценить степень глубины внедрения перегородки в полость матки. Эта оценка должна вестись до начала операции, а не во время ее, «наглаз». Это позволяет не доходить слишком глубоко, потому что мышечные стенки растягивают стенки и можно добиться избыточного повреждения стенки за счет доразрыва основания перегородки силами растяжения стенок. Это приводит к повреждению, кровотечению во время операции.
Существуют другие методы операций при аномалиях матки?
Сложные формы удвоения или уменьшенный рог матки могут потребовать иссечения путем операции лапароскопическим методом или через разрез
Осложнения гистероскопической метропластики
Гистероскопическая метропластика может сопровождаться такими осложнениями, как кровотечение, перегрузка жидкостью, перфорация матки, послеоперационные спайки матки и разрыв матки при последующих беременностях
Кровотечение
Когда растяжения матки недостаточно для того, чтобы адекватно видеть перегородку, открываются мощные сосуды и может возникнуть кровотечение. Когда процедура выполняется в лютеиновую фазу менструального цикла, кровоснабжение подлежащих тканей усиливается и также может возникнуть послеоперационное кровотечение.
Перегрузка жидкостью
Встречается чаще, если используются растворы без ионов (глюкоза, турусол). Чрезмерное поступление такой жидкости в кровоток приводит к каскаду биохимических реакций и нарушений.
Спаечный процесс
Рекомендуется планировать гистероскопическую метропластику в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла (на 5-10 день менструального цикла) еще и для того, чтобы снизить количество спаек. Для профилактики образования спаек также могут использоваться введение катетера Фолея, введение ВМС, использование препаратов эстрогеновых гормонов, чтобы сделать эндометрий толще и восстанавливаться быстрее. Существуют разные оценки такой профилактики. Нет убедительных данных, что какой-нибудь из методов имеет преимущество. Выбор за хирургом.
Акушерские осложнения
Из-за вмешательства в структуру матки, избыточного иссечения, во время последующей беременности женщина может столкнуться с такими осложнениями как спонтанный разрыв матки, также может быть кесарево сечение, которое проводят после пластики маточных аномалий после открытой операции.
Рассечение внутриматочных перегородок
Перегородка матки является наиболее распространенной мюллеровой аномалией у женщин с частотой 0,2–2,3% (в зависимости от разных классификаций). Матка может быть разделена перегородкой полностью или частично. Нарушения структуры стенок матки приводят к таким исходам, как потеря беременности, преждевременные роды, нарушения положения и предлежания плода (больше частота косых, тазовых предлежаний). К сожалению, наиболее частым репродуктивным осложнением является самопроизвольный выкидыш, от которого страдают более 60% женщин с массивными перегородками матки. Примерно треть пациенток могут вынашивать и даже не иметь симптомов нарушений. Механизм, по которому наличие перегородки влияет на вынашивание беременности, до сих пор не ясен до конца. Основное предположение – это нарушение анатомии, при котором кровоснабжение матки нарушено и это влияет на прикрепление и развитие плодного яйца. Меньше данных о роли бесплодия у женщин с перегородкой.
-
:
