Вагинальный/уретральный слинг – это процедура, используемая для лечения стрессового недержания мочи (СНС). Это комплексная проблема, которая имеет много причин и может встречаться как у молодых женщин и у женщин в менопаузе. Проблема недержания мочи умалчивается женщинами из-за опасений социального осуждения. Странно такое предположить, но в моей практике встречались пациентки, терпевшие симптомы выраженного недержания мочи десятилетиями
Для облегчения понимания источника проблемы причины СНС распределяют на типы:
- СНС I типа определяется как потеря мочи, возникающая при отсутствии значительной гипермобильности (повышенной подвижности) уретры или внутренней недостаточности сфинктера (мышцы, сдерживающей утечку мочи). Эта форма имеет минимальные проявления и самая легкая
- СНС II типа определяется как потеря мочи вследствие гипермобильности уретры. Эта «классическая» причина недержания мочи у женщин.
- СНС III типа определяется как утечка мочи, возникающая вследствие внутренней недостаточности сфинктера (ВНС). ВНС является более сложной формой женского СНС
Диагноз ставится при осмотре женщин (проба Вальсальвы с повышением давления в брюшной полости, имитационные кашлевые движения, имитационные операции)
Слинговые процедуры
Слинг – или поддерживающая лента (от слова sling – праща), выполняет функцию гамака, поддержки для уретры. Слинг усиливает давление закрытия уретры в состоянии покоя за счет увеличения сопротивления внутрибрюшному давлению, которое происходит во время «стрессовых событий», таких как кашель, чихание и смех.
Материал для искусственного гамака: это может быть ткань животного происхождения, аутологичный (собственные ткани) слинг из плотной ткани ложа мышц передней стенки живота. Наиболее распространены слинги из искусственного материала (полипропиленовой сетки). После установки такой гамак создает поддержку для уретры.
На основе «теории гамака» стрессового недержания мочи возник наиболее эффективный способ лечения СНС. Лобково-шейная соединительнотканная структура обеспечивает сопротивление шейки мочевого пузыря, подобную гамаку, и тем самым создает сопротивление для сжатия выходного отдела уретры при повышении внутрибрюшного давления. Вагинальная безнатяжная лента (TVT) была разработана в Европе в 1990-х годах. TVT – это лента из полипропиленовой сетки, которая накладывается на площадку под средний отдел уретры.
TVT устанавливается с помощью заднелобкового доступа, при котором две иглы размещаются позади лобковой кости, проходят через пространство Ретциуса (между лобком и мочевым пузырем) и выходят через разрез в передней стенке влагалища. С момента появления ТВТ хирургический подход внес несколько модификаций. Трансобтураторная лента была разработана для снижения риска травмы мочевого пузыря. При этом лента гамака проходит через запирающую мембрану по бокам таза. Совсем недавно был разработан слинг с одним разрезом (SIS single incision sling) или мини-слинг, в котором сетка крепится к эндопельвической фасции (при лобковом доступе) или обтураторной мембране и мышцах (при трансобтураторном доступе) тонкими крючками.
Показания
Показаниями к слинговой хирургии у женщин тяжелое СНС, которое влияет на качество жизни и возможное недержание мочи у пациентки, у которой стрессовое недержание вследствие опущения матки. Если консервативные меры лечения, включая похудение, упражнения для мышц тазового дна не принесли результата, можно предлагать пациентке вручение по установлению слинга.
Противопоказания
Четким противопоказанием к слинговой операции является чистое принудительное недержание мочи или смешанное недержание мочи (ЗНС), при котором позывы являются преобладающим компонентом.
В чем может быть риск процедуры?
Надо немного отступить от сухого объяснения и рассказать историю по ежедневным консультациям, «из жизни». Пациентки считают, что любое нарушение мочеиспускания является недержанием мочи. Недооценка комбинированных нарушений (при которых так называемое «недержание» может быть симптомом нарушения работы мочевого пузыря) может приводить к безосновательным операциям и может либо усугубить симптомы либо привести к появлению новых симптомов. Плохая функция детрузора (мышца, изгоняющая мочи) является относительным противопоказанием к хирургическому вмешательству, поскольку повышается возможность послеоперационной задержки мочи. Женщины с отсутствующей или плохой функцией детрузора при наличии СНС имеют более высокий риск длительной послеоперационной задержки мочи.
Как оценить пациента?
Обследование перед коррекцией стрессового недержания мочи
- Сбор жалоб пациентки, анализ обстоятельств, когда появились первые симптомы и как они развивались со временем
- Обзор на кресле, обзор анатомических изменений, демонстрация недержания, возможная имитационная операция по коррекции
- Анализ мочи, бактериальная оценка мочи
- Цистоскопия
- Возможно, урофлоуметрия (оценка динамики мочеиспускания) – это может помогать с оценкой функции мочеиспускания.
Предоперационное консультирование
Консультирование должно относиться к потенциальным рискам и осложнениям (например, кровотечение, инфекция, постоянный ПИН, императивное недержание мочи заново, ухудшение императивного недержания мочи, задержка мочи). Осложнениями, уникальными для синтетических слингов, являются инфекция слинга, эрозия сетки в уретру или влагалищная экструзия сетки. Все пациенты, которым проводят слинговую операцию, должны быть проинформированы о возможной необходимости послеоперационной самокатетеризации и кратко- и долгосрочной дисфункции мочеиспускания.
Анестезия
Я оперирую пациентов под спинальной анестезией. Но можно также проводить под общей анестезией или под местной анестезией (если это мини-слинг). При наложении ленты важно провести стресс-тест, а для этого нужно, чтобы пациент был в сознании, это помогает отредактировать давление ленты под уретрой именно под необходимое для женщины.
Чем проводится слинговая операция?
Синтетические слинги являют собой постоянную полипропиленовую сетку. Современные синтетические сетки желательно, чтобы были макропористы с порами более 75 микрон, что позволяет макрофагам, фибробластам, кровеносным сосудам и коллагену проникать в сетку. Матрица полипропиленового слинга позволяет ему встраиваться в ткань хозяина с минимальной бактериальной колонизацией и уменьшением эрозии.
Потенциальные риски синтетических слингов включают
- Эрозия тканей влагалища и уретры
Для предотвращения этого нужно четко придерживаться хирургической техники расположения ленты и не перетаскивать ее под уретрой. Также важно обязательно проводить лечение воспалительных процессов у пациенток.
- Обструкция (задержка мочи)
Может происходить как результат поджимания уретры при установке слинга или при чрезмерной затяжке сетчатого протеза. Может потребоваться несколько дней и катетеризации пациентки. Или также разреза ленты в первые несколько недель до создания поддерживающего каркаса.
Что мы ждем после операции?
Уровень успеваемости трансобтураторных слингов колеблется в пределах 70-80%. Пациентки говорят, что значительно уменьшается симптом потери мочи во время нагрузок или ситуаций, которые наблюдались до операции
Очень важен предоперационный отбор пациентов. Частота ургентного недержания или усиления неотложных позывов к мочеиспусканию составляет 5-10%. Эрозии сетки могут наблюдаться в 2-3% операций.
Если у вас возникли вопросы, записывайтесь по телефону +38(068) 273-00-73
