Нейрогенный мочовой пузырь

К хирургу обращаются женщины с проблемами стрессового недержания мочи. Или наоборот – результаты нарушения мочеиспускания наступают после некоторых вмешательств в гинекологии и онкогинекологии, и нужно досконально ориентироваться в возможных симптомах проблем с мочеиспусканием.

Мочевой пузырь является достаточно простым органом по структуре, но его функционирование и управление его работой заключается в ряде скоординированных действий. Нормальная функция мочевого пузыря заключается в скоординированном, контролируемом хранении и выделении мочи. Эта координированная деятельность регулируется центральной и периферической нервными системами. Что такое нейрогенный мочевой пузырь? Иногда еще называют это состояние гиперактивный мочевой пузырь. Нейрогенный мочевой пузырь — термин, применяемый к сбоям в работе мочевого пузыря вследствие внутренней или внешней травмы, заболевания или нарушения скоординированного обеспечения нервной системой (центральной или периферической).

Как себя проявляет нейрогенный мочевой пузырь?

Проявления симптомов нейрогенного мочевого пузыря колеблются от задержки мочеиспускания (недостаточной активности детрузора (мышцы, которая сокращается и вытесняет мочу) до повышенной активности — болезненных неприятных сокращений или тазовой боли. Работа сфинктера (внешней мышцы, позволяющей удерживать мочу) также может быть нарушена. Это приводит к отсутствию сочетанного сокращения между мышцей мочевого пузыря и работой сфинктера.

Соответствующее лечение нейрогенного мочевого пузыря и успешный результат терапии зависят от точного диагноза на основе тщательного анализа истории болезни и анамнеза мочеиспускания, а также ряда клинических обследований, включая исследование уродинамики (профиль мочеиспускания)

Анатомия акта мочеиспускания. Как это работает?

Нормальное мочеиспускание — это, по сути, спинномозговой рефлекс, который модулируется центральной нервной системой (мозгом, стволом мозга и спинным мозгом), которая координирует работу мочевого пузыря и уретры.  Мочевой пузырь и уретра снабжены тремя группами периферических нервов, происходящими от вегетативной нервной системы (ВНС) и соматической нервной системы. Для читателей важно заметить, что можно сокращать мышцу мочевого пузыря намеренно, но часть функции не обеспечивается только желанием человека.

Центральная нервная система (Мозг)

Мозг является основным контроллером всей мочевыделительной системы.  В общем, мозг получает ощущение наполненности мочевого пузыря. Затем высшие центры мозга определяют, является ли социально приемлемым мочеиспускание, и запускают низшие структуры, чтобы разрешить или наоборот приостановить рефлекс мочеиспускания.

В результате зависимости от высших центров мозга некоторые поражения или заболевания мозга (например, инсульт, рак, деменция) могут привести к потере произвольного контроля над нормальным рефлексом мочеиспускания, а также к таким симптомам, как позывы к мочеиспусканию.

Сигнал, передаваемый мозгом, проходит через 2 промежуточных сегмента (ствол мозга и крестцовый отдел спинного мозга), прежде чем достичь мочевого пузыря. На уровне ствола встречаются чувствительные позывы и через кору головного мозга обрабатываются, и сигнал передается ниже. Сознательные ощущения, связанные с деятельностью мочевого пузыря, передаются мосту от коры головного мозга.  Взаимодействие различных возбуждающих и тормозных нейронов влияет на активность вегетативной нервной системы, которая по умолчанию пытается вызвать рефлекс мочеиспускания. Этот рефлекс мочеиспускания заставляет сфинктеры уретры открываться, одновременно способствуя сокращению мышцы-детрузора и изгнанию мочи.

Влияет ли стресс на работу мочевого пузыря?

Эмоции, которые ощущаются в высших центрах мозга, могут оказывать нисходящее влияние, поэтому некоторые люди могут испытывать недержание мочи из-за волнения или страха. Способность мозга контролировать рефлекс мочеиспускания является частью социального обучения, которое дети получают при росте и развитии. Когда наполняется мочевой пузырь, рецепторы растяжения детрузорной мышцы посылают сигнал мозга. Человек воспринимает этот сигнал (наполнение мочевого пузыря) как внезапное желание помочиться или позыв к мочеиспусканию. В обычных ситуациях мозг посылает тормозной сигнал. Таким образом мы можем сдерживать мочеиспускание, когда это не ко времени или невозможно.

Спинной мозг

Спинной мозг тянется от ствола мозга к пояснично-крестцовому отделу позвоночника. Он расположен в позвоночном канале и защищен спинномозговой жидкостью, мозговыми оболочками и позвоночным столбом. Спинной мозг функционирует как длинный путь связи между стволом мозга и крестцовым отделом спинного мозга. Сигнал «ответа» мозга – часть мочеиспускательного рефлекса. В нормальном цикле наполнение и опорожнение мочевого пузыря спинной мозг действует как важный посредник между центральной нервной системой и крестцовым канатиком. Нарушение на уровне спинного мозга (например, травма) приводит к нарушению мочеиспускания. В зависимости от уровня поражения травма спинного мозга может привести к частому мочеиспусканию, позывам к мочеиспусканию и недержанию мочи, что может осложняться затрудненным опорожнением мочевого пузыря. Это происходит потому, что мочевой пузырь и сфинктер больше не координируются и оба проявляют чрезмерную активность (оба сокращены), состояние, называемое диссинергией сфинктера детрузора (DSD).

Крестцовый отдел спинного мозга – конечная часть спинного мозга, расположенная в нижней части спины в поясничной области. Это специализированная часть спинного мозга, известная как сакральный рефлекторный центр. Он отвечает за сокращение мочевого пузыря. Сакральный (крестцовый) рефлекторный центр является первоначальным мочеиспускательным центром. У младенцев высший центр контроля мочеиспускания (мозг) недостаточно зрелый и они мочатся когда есть сигнал о переполненном мочевом пузыре. То есть захотел – мочеиспускание. Тяжелое повреждение крестцового канатика приводит к потере функции мочевого пузыря. У пострадавших пациентов может развиться задержка мочи, называемая арефлексией (потерей чувствительности) детрузора. Детрузор не сможет сокращаться, поэтому пациент не сможет мочиться и возникнет задержка мочи.

Периферические нервы

Периферические нервы образуют сеть путей для передачи и получения информации по всему телу. Нервы входят и выходят из спинного мозга, который затем передает нервную информацию в мозг и из него. Мочевой пузырь и сфинктеры уретры находятся под влиянием отдельных нервных путей. Вегетативная нервная система находится вне действия центральной нервной системы. Она регулирует действия внутренних органов под самопроизвольным контролем, так гораздо эффективнее управлять работой внутренних органов. Вегетативная нервная система делится на симпатическую и парасимпатическую системы. Когда симпатическая нервная система активна, она вынуждает мочевой пузырь увеличить свою емкость без увеличения давления покоя мышцы-детрузора и стимулирует внутренний мочевой сфинктер оставаться плотно закрытым. Симпатичная активность также угнетает парасимпатическую стимуляцию, предотвращая сокращения мочевого пузыря. Когда симпатическая нервная система активна, происходит накопление мочи и угнетается рефлекс мочеиспускания. Парасимпатическая нервная система функционирует противоположно симпатической нервной системе. В норме они находятся в относительном равновесии. С точки зрения функции мочеиспускания, парасимпатические нервы стимулируют сокращение детрузора. Непосредственно перед парасимпатической стимуляцией симпатическое воздействие на внутренний сфинктер уретры угнетается, так что внутренний сфинктер расслабляется и открывается. Кроме того, угнетается деятельность полового нерва, что вызывает открытие наружного сфинктера. Результатом является облегчение произвольного мочеиспускания. Соматическая нервная система регулирует работу мышц под произвольным контролем. Примерами таких мышц являются наружный мочевой сфинктер и мышцы тазового дна. Пудендальный нерв происходит от нервного ядра Онуфа и регулирует произвольные действия наружного мочевого сфинктера и тазовой диафрагмы. Активация полового нерва вызывает сокращение наружного сфинктера, которое происходит во время таких упражнений, как упражнения Кегеля (которые также направлены на большие мышцы тазового дна). Определенная рефлекторная деятельность может также происходить из-за полового нерва, например сокращения сфинктера, возникающих во время чихания, кашля и смеха — так называемый рефлекс воздержания.

Работа мочевого пузыря

В течение дня средний человек мочеиспускается примерно в 4-8 раз. Мочевой пузырь находится в режиме накопления большую часть дня, что позволяет человеку заниматься более важной деятельностью, чем мочеиспускание. Нормальная функция мочевого пузыря состоит из 2 фаз: наполнение и опорожнение. Нормальный цикл мочеиспускания требует, чтобы мочевой пузырь и сфинктер уретры работали вместе согласованно. При хранении мочи мочевой пузырь действует как резервуар низкого давления, в то время как мочевой сфинктер поддерживает высокое сопротивление потоку мочи, чтобы удерживать выходное отверстие мочевого пузыря закрытым. При выделении мочи мочевой пузырь сокращается, чтобы выбросить мочу, тогда как мочевой сфинктер открывается (низкое сопротивление), чтобы обеспечить беспрепятственный поток мочи и опорожнение мочевого пузыря.

Фаза наполнения

Во время фазы наполнения мочевой пузырь накапливает все больший объем мочи, тогда как давление внутри мочевого пузыря остается низким. Давление внутри мочевого пузыря должно быть ниже давления уретры во время фазы наполнения. Если давление в мочевом пузыре превышает давление уретры (сопротивление), моча вытекает. Наполнение мочевого пузыря зависит от внутренних вязкоупругих свойств мочевого пузыря и торможения парасимпатических нервов. Таким образом, наполнение мочевого пузыря в основном пассивно (работает как резервуар). Симпатичные нервы также способствуют накоплению мочи следующими способами: симпатические нервы препятствуют парасимпатическим нервам вызвать сокращение мочевого пузыря. Симпатичные нервы непосредственно вызывают расслабление и расширение детрузора. Симпатичные нервы закрывают шейку мочевого пузыря, сужая внутренний сфинктер уретры. Этот симпатичный сигнал к нижним мочевым путям постоянно активен при наполнении мочевого пузыря.

По мере наполнения мочевого пузыря возбуждается половой нерв. Стимуляция полового нерва приводит к сокращению наружного сфинктера уретры. Это повышение давления в уретре с наполнением является рефлексом удержания. Разница давления в мочевом пузыре и уретре играет важную функциональную роль в нормальном мочеиспускании. Если уретральное давление аномально низкое или внутрипузырное давление аномально высокое, это приведет к недержанию мочи.

Во время некоторых физических нагрузок, а также при кашле, чихании или смехе давление в животе резко повышается. Это повышение передается мочевому пузырю, и в ответ на это уретра как анатомически, так и функционально сконструировано таким образом, чтобы увеличить свое давление и поддерживать содержание. Когда давление, передаваемое на мочевой пузырь, превышает давление в уретре, моча вытекает, что приводит к стрессовому недержанию мочи.

Фаза опорожнения

Фаза накопления мочевого пузыря может быть переключена на фазу мочеиспускания непроизвольно (рефлекторно) или добровольно. Непроизвольное рефлекторное мочеиспускание возникает у младенца, когда объем мочи превышает порог мочеиспускания. Когда мочевой пузырь наполнен объемом, рецепторы растяжения внутри стенки мочевого пузыря сигнализируют об этом через крестцовый канатик. Крестцовый канатик, в свою очередь, посылает сообщение обратно в мочевой пузырь, чтобы начать мочеиспускание. В этот момент пудендальный нерв вызывает расслабление сфинктера уретры, что также сопровождается более широким расслаблением тазового дна. Симпатичные нервы посылают сообщение внутреннему сфинктеру, чтобы он расслабился и открылся, что приводит к снижению сопротивления уретры. Когда сфинктеры уретры расслабляются и открываются, парасимпатические нервы вызывают сокращение детрузора. Когда мочевой пузырь сокращается, давление, создаваемое мочевым пузырем, преодолевает давление уретры, что приводит к потоку мочи. Эта скоординированная серия событий обеспечивает беспрепятственное автоматическое высвобождение скопившейся мочи. Хотя сознательный контроль над этим рефлексом развивается после детства, примитивный мочеиспускательный рефлекс может снова появиться при травмах спинного мозга. Нарушения

Если проблема возникает в нервной системе, то это влияет на весь цикл мочеиспускания. Любая часть нервной системы может быть поражена, включая мозг, мост, спинной мозг, крестцовый мозг и периферические нервы. Недержание мочи является результатом дисфункции мочевого пузыря, сфинктера или обоих. Гиперактивный мочевой пузырь связан с недержанием мочи, в то время как недостаточная активность сфинктера (снижение сопротивления) приводит к стрессовому недержанию. Сочетание гиперактивности детрузора и недостаточной активности сфинктера может привести к смешанным симптомам.

Поражение головного мозга

Поражение головного мозга над мостом прерывают более высокий сознательный контроль мочеиспускания. Рефлексы мочеиспускания нижних мочевых путей – примитивный рефлекс мочеиспускания – остаются неизменными. У пострадавших наблюдаются признаки недержания мочи и симптомы гиперактивного мочевого пузыря. Мочевой пузырь опорожняется слишком быстро и часто с относительно небольшим объемом мочи, поэтому отложить мочеиспускание или накопить большой объем становится трудно. В таких ситуациях также часто просыпаются ночью для мочеиспускания. Мочевой пузырь опорожняется слишком быстро и часто с относительно небольшим объемом мочи, поэтому отложить мочеиспускание или накопить большой объем становится трудно. В таких ситуациях также часто просыпаются ночью для мочеиспускания.

Типичными примерами поражения головного мозга являются:

• Инсульт
• Опухоль головного мозга
• Травма головы
• Гидроцефалия
• Церебральный паралич
• Множественная системная атрофия (синдром Шай-Драгера)

Деменция также может оказывать влияние на социально приемлемый контроль мочеиспускания.

Поражение спинного мозга

Заболевания или травмы спинного мозга между мостом и крестцовым отделом спинного мозга также приводят к гиперактивности мочевого пузыря, что часто сопровождается недержанием мочи. Мочевой пузырь опорожняется слишком часто, и общая картина может походить на картину поражения головного мозга, за исключением того, что внешний сфинктер может парадоксальным образом сокращаться. Если и мочевой пузырь, и внешний сфинктер становятся спастическими одновременно, пораженный человек почувствует непреодолимое желание помочиться, но может вытекать лишь небольшое количество мочи.

Причины повреждений спинного мозга:

• Физические травмы
• Опухоли,
• Нарушение питания нервной ткани (ишемия)
• Рассеянный склероз (РС), а также некоторые другие нейродегенеративные состояния.
• Повреждение крестцового канатика

Отдельные повреждения крестцового канатика и соответствующих нервных корешков, исходящих из крестцового канатика, могут препятствовать опорожнению мочевого пузыря и ощущению полного мочевого пузыря у пациента. Люди, которые не могут почувствовать полный мочевой пузырь, могут подвергаться риску задержки мочи и повреждения почек из-за высокого давления вследствие накопления больших объемов мочи. Если мочевой пузырь не может сокращаться, возникает состояние, называемое арефлексией мышцы-детрузора, что также приводит к накоплению большого объема мочи и может сопровождаться недержанием мочи из-за переполнения.

Типичными причинами являются:

• Опухоль крестцового канатика  
• Грыжа межпозвонкового диска и травмы
• Радикальной гистерэктомии при операциях в онкогинекологии
• Абдомино-промежностной резекции
• Быстрый рост в детстве может привести к арефлексии детрузора от привязанного спинного мозга у пациентов с предварительной травмой или врожденными пороками развития, такими как spina bifida.

Повреждение периферических нервов

Сахарный диабет, СПИД и ятрогенные повреждения могут привести к периферической нейропатии, вызывающей задержку мочи. Эти расстройства прерывают нервы к мочевому пузырю и могут привести к тихому, безболезненному растяжению мочевого пузыря. Пациенты с длительным диабетом также часто имеют нарушение ощущения наполнения мочевого пузыря, что еще больше усугубляет ситуацию.

Как и при повреждении крестцового канатика, у пострадавших будет затруднено мочеиспускание и может развиться малосокращающийся мочевой пузырь. Другими заболеваниями, приводящими к этому состоянию, являются

• Полиомиелит
• Синдром Гиена-Барре
• Тяжелая генитоанальная герпетическая инфекция
• Пернициозная анемия
• Нейросифилис (tabes dorsalis).

Типы нейрогенного мочевого пузыря

Типы нейрогенного мочевого пузыря можно классифицировать по анатомической локализации причинного поражения следующим образом:

• Супраспинальные поражения
• Поражение позвоночника
• Поражение периферических нервов

Супраспинальные поражения

Супраспинальные поражения охватывают центральную нервную систему. Среди них инсульт, опухоль головного мозга, болезнь Паркинсона и множественная системная атрофия (синдром Шай-Дрейгера).

Поражение периферических нервов

Поражение периферических нервов, приводящее к арефлексии детрузора, может являться следствием любого из следующего:

• Сахарный диабет
• Tabes dorsalis (нейросифилис)
• Herpes zoster
• Грыжа поясничного диска
• Радикальная хирургия органов малого таза
• Диабетическая цистопатия

Диагностика

Какие симптомы нарушения мочеиспускания, что свидетельствует о нарушении работы мочевого пузыря?

Лабораторные исследования

• Анализ мочи и посев мочи – инфекция мочевыводящих путей может вызвать симптомы раздражения мочеиспускания и недержание мочи
• Цитологическое исследование мочи – Симптомы раздражения мочеиспускания, не соответствующие общей клинической картине, и/или гематурия требуют проведения цитологического исследования мочи и цистоскопии, поскольку они могут указывать на карцином мочевого пузыря
• Исследование функции почек – азот мочевины крови и креатинин сыворотки проверяются, если есть подозрение на нарушение функции почек Другие тесты

Дневник мочеиспусканий – это ежедневная запись активности мочевого пузыря. Это объективное документирование характера мочеиспускания пациента, эпизодов недержания мочи и провоцирующих событий, связанных с недержанием мочи.

Прокладочный тест – это объективный тест, который документирует и может количественно определить потерю мочи. Это может быть полезно для оценки тяжести недержания. Диагностические процедуры

Процедуры, используемые для исследования возможного нейрогенного мочевого пузыря, включают:

• Остаточный объем мочевого пузыря после мочеиспускания (PVR)
• Скорость мочеиспускания
• Наполнение цистометрограммы
• Цистометрограмма мочеиспускания (исследование давления-потока)
• Электромиография (ЭМГ)
• Цистоскопия

Измерение количества остаточной мочи является частью базовой оценки недержания мочи. Если остаток значимый (более 10% от объема мочевого пузыря 300 мл) высок, возможно мочевой пузырь плохо сократительное или выходное отверстие мочевого пузыря может быть укупоренным. Оба эти состояния могут повлечь задержку мочи с переполнением.

Скорость потока мочи

Скорость является полезным скрининговым тестом, который используется в основном для оценки помехи выходного мочевого отверстия пузыря, но также позволяет определить слабость детрузора. Скорость урофлоу – это объем мочи, выделяемый за единицу времени.

Цистометрография заполнения оценивает емкость мочевого пузыря, его податливость и наличие фазовых сокращений (нестабильность детрузора). Чаще всего используется жидкая наполнительная среда. Мочевой пузырь взрослого человека в среднем содержит примерно 50-500 мл мочи. Во время теста провокационные манипуляции помогают выявить нестабильность мочевого пузыря.

Цистометрограмма мочеиспускания

Исследование давления и потока мочи одновременно фиксирует давление мочеиспускания и скорость потока мочи. Это единственный тест, который позволяет оценить сократительную способность мочевого пузыря и степень обструкции исходного отверстия мочевого пузыря.

Электромиография

ЭМГ помогает определить, скоординированное или некоординированное мочеиспускание. Нарушение релаксации уретры при сокращении мочевого пузыря приводит к некоординированному мочеиспусканию (диссинергия сфинктера детрузора). ЭМГ позволяет точно диагностировать диссинергию сфинктера детрузора, часто встречающуюся при травмах спинного мозга.

Цистоскопия

Роль цистоскопии в оценке нейрогенного мочевого пузыря состоит в том, чтобы позволить выявить поражение мочевого пузыря (например, рак мочевого пузыря, камень в мочевом пузыре), которые останутся невыявленными только уродинамикой. Цистоскопия обычно показана пациентам, которые жалуются на постоянные симптомы раздражения мочеиспускания или кровь в моче. Врач может легко диагностировать очевидные причины гиперактивности мочевого пузыря, такие как цистит, камни и опухоли. Эта информация важна для определения этиологии недержания мочи и может повлиять на решение лечения Видеоуродинамика

Видеоуродинамика является стандартом для оценки пациента с недержанием. Видеоуродинамика сочетает рентгенологические данные цистоуретрограммы мочеиспускания (VCUG) и многоканальной уродинамики. Видеоуродинамика позволяет документировать анатомию нижних мочевыводящих путей, например пузырно-мочеточниковый рефлюкс и дивертикул мочевого пузыря, а также функциональное соотношение давления и потока между мочевым пузырем и уретрой.

Лечение

• Стрессовое недержание мочи можно лечить с помощью хирургических и некоторых нехирургических методов
• Недержание мочи можно лечить с помощью модификации поведения, фармакотерапии или процедур третьей линии.
• Смешанное недержание может потребовать медикаментозного лечения, а также операции
• Переполнение мочи обычно лечится опорожнением мочевого пузыря с помощью катетера.
• Другие формы недержания мочи можно решить путем лечения основной причины (например, инфекция мочевыводящих путей)

Отведение мочи с помощью различных катетеров было одним из основных методов лечения задержки мочи. Катетеризация мочевого пузыря может являться временной мерой или постоянным решением проблемы задержки мочи. Различные типы катетеризации мочевого пузыря включают постоянные уретральные катетеры, надлобковую цистостому и самокатетеризацию во время иска.

Хирургическая помощь

Хирургическое лечение стрессового недержания мочи включает процедуры, увеличивающие сопротивление исходному отверстию уретры, включающие следующее:

• Периуретральная терапия филлерами (наполнителями)
• Слинговые процедуры (TVT и TVT-O)
• Искусственный мочевой сфинктер

Хирургическая помощь при императивном недержании мочи предусматривает процедуры, улучшающие эластичность мочевого пузыря или емкость мочевого пузыря, включающие:

• Сакральная (крестцовая) нейромодуляция
• Инъекции ботулотоксина
• Увеличение мочевого пузыря

Роль ботулотоксина. Ботулотоксин – продукт жизнедеятельности микробов Clostridium botulinum. Самый сильный биологический яд, приводящий к проблемам с проглатыванием и дыханием при яде, может пользоваться в определенных дозах для снятия чрезмерного спазма и достижения расслабления мышц. Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило применение ботулинического токсина А для нейрогенной гиперактивности детрузора у взрослых, имеющих неадекватный ответ на антихолинергический препарат или его непереносимость. Но методика не стала золотым стандартом лечения за счет необходимости повторных инъекций и ограниченной эффективности в течение короткого периода времени (месяцы).

Потребление жидкости

Количество и качество потребляемой жидкости будут влиять на симптомы мочеиспускания. Жидкость – это все напитки, которые человек потребляет в течение дня, включая воду, газировку, жидкую пищу. Организм человека получает воду из употребляемых напитков и еды. Рекомендуемое количество потребляемой жидкости (всех видов) в 24 часа составляет 1.5 – 2 л. Преимущества достаточного потребления жидкости включают предотвращение обезвоживания, запоров, инфекции мочевыводящих путей и образование камней в почках. Некоторые пациенты склонны к чрезмерному употреблению воды. Другие принимают лекарства, вызывающие сухость во рту, поэтому пьют больше воды. Некоторые пациенты, пытающиеся похудеть, сидят на диете, требующей употребления большого количества воды. Чрезмерное потребление воды усиливает симптомы раздражения мочевого пузыря. Некоторые пожилые пациенты не пьют достаточно жидкости, чтобы обеспечить надлежащую гидратацию. Они минимизируют потребление жидкости до неприемлемого уровня, думая, что если они меньше пьют, меньше будут испытывать недержание. Попытка предотвратить недержание путем ограничения жидкости может привести к раздражению мочевого пузыря и фактически усугубить императивное недержание. Кроме того, обезвоживание способствует появлению запоров.

Многие напитки содержат кофеин. Кофеин является естественным мочегонным средством и оказывает прямое возбуждающее действие на гладкую мускулатуру мочевого пузыря. Таким образом, продукты, содержащие кофеин, продуцируют избыточное количество мочи и усиливают симптомы частого и срочного мочеиспускания. К продуктам, содержащим кофеин, относятся кофе, чай, горячий шоколад и газированные напитки (круги). Некоторые лекарства тоже содержат кофеин. Из продуктов, содержащих кофеин, больше всего кофеина содержит кофе. Больше кофеина содержит дрип-кофе, а затем растворимый кофе. Даже кофе без кофеина содержит небольшое количество кофеина. Исследования показали, что употребление газированных напитков, напитков из цитрусовых и кислых соков может усугубить симптомы раздражения мочеиспускания или позывы. Считается, что потребление искусственных подсластителей также способствует недержанию мочи.

Ночное мочеиспускание и недержание мочи являются основными проблемами для пожилых людей. Женщинам, имеющим никтурию (ночные мочеиспускания) более двух раз за ночь или испытывающим ночное неудержание мочи в постели, может оказаться полезным ограничение жидкости и исключение кофеинсодержащих напитков из своего рациона вечером. Пациентам следует ограничить потребление жидкости после обеда, чтобы они могли спать непрерывно всю ночь.

Упражнения для мышц тазового дна

Упражнения против недержания мочи отмечают реабилитацию и укрепление мышц тазового дна, которые имеют решающее значение для поддержания мочеиспускания. Мышцы тазового дна также известны как мышцы, поднимающие анус, поскольку они функционируют для подвешивания или подъема тазовых органов в должное место. Когда мышцы-подъемники слабеют и отказывают, возникает пролапс таза и стрессовое недержание мочи. Анатомический дефект мышц, поднимающих анус, требует восстановления. Если агрессивная физиотерапия не дает результатов, то необходима операция. Упражнения для тазового дна, иногда называемые упражнениями Кегеля, являются техникой реабилитации, которая используется для подтягивания и тонуса мышц тазового дна. Для устранения императивного недержания мочи можно делать упражнения Кегеля. Сокращение наружного сфинктера мочевого пузыря вызывает рефлекторное расслабление мочевого пузыря. Реабилитация мышц тазового дна может использоваться для перепрограммирования мочевого пузыря, чтобы уменьшить частоту эпизодов недержания.

Полезны ли они?

У молодых женщин и способных точно определить мышцы, поднимающие тазовое дно, эффективность наибольшая.  Эти реабилитационные упражнения можно использовать при недержании мочи, а также при смешанном недержании. При императивном недержании используют упражнения для мышц тазового дна, чтобы возобновить работу мочевого пузыря. Когда пациент сжимает наружный сфинктер уретры, мочевой пузырь автоматически расслабляется, поэтому позывы к мочеиспусканию со временем прекращаются. Сильные сокращения мышц тазового дна угнетают сокращение мочевого пузыря. Каждый раз, когда пациенты испытывают позывы к мочеиспусканию, они могут попытаться остановить это чувство, сокращая мышцы тазового дна. Эти шаги дадут пациенту больше времени, чтобы медленно пройти в ванную с контролем мочеиспускания. Регулярно тренируя внешний сфинктер, пациенты могут постепенно увеличивать время между мочеиспусканиями с 1 часа до 3 часов. Пациенты должны заметить улучшение через 3-4 недели. и ургентное недержание). Пациенты должны практиковать сокращение мышц, поднимающих анус, непосредственно перед и во время ситуаций, когда может произойти утечка. Когда пациент напрягает внешний мочевой сфинктер перед началом чихания, самопроизвольное выделение мочи прекращается. Сжимая мышцы, поднимающие анус, когда возникает ощущение неотложности, ощущение неизбежного сокращения мочевого пузыря развеется. Сделав этот маневр привычкой, пациенты выработают защитный механизм против стрессового недержания мочи. Успешное уменьшение симптома недержания мочи колеблется в пределах 56-95%. Упражнения для тазового дна эффективны даже после нескольких операций против недержания.

Электростимуляция

Электростимуляция является областью активных исследований в лечении нейрогенного мочевого пузыря. Метод был успешно применен к половому нерву при гиперактивном мочевом пузыре, и показано, что уменьшает сокращение детрузора и улучшает емкость мочевого пузыря.

Лекарства, используемые для лечения нейрогенного мочевого пузыря.

Роль фармакологической терапии при нейрогенном мочевом пузыре и выборе препаратов зависит от типа нейрогенного мочевого пузыря. Фармакологическая терапия гиперактивного мочевого пузыря может быть наиболее эффективной в сочетании с тазовым режимом.

Три основных категории препаратов, используемых для лечения недержания мочи, включают антихолинергические препараты, спазмолитики и трициклические антидепрессанты. Все препараты с антихолинергическими побочными эффектами противопоказаны, если у пациентов документально подтвержденная закрытоугольная глаукома. Широкоугольная глаукома не является противопоказанием к их применению. Задержка мочи, кишечная непроходимость, язвенный колит, миастения и тяжелые заболевания сердца — противопоказания для применения антихолинергических средств. Антихолинергические препараты не следует принимать вместе с алкоголем, седативными или снотворными препаратами. Однако использование антихолинергических средств при задержке мочи с катетеризацией может помочь улучшить емкость мочевого пузыря. Если лечение одним препаратом не дает эффекта, то можно применять комбинированную терапию. Вместе эти препараты создают синергетический эффект, который расслабляет нестабильный мочевой пузырь для удержания мочи и предотвращает недержание мочи. Антихолинергические и спазмолитические средства

Антихолинергические препараты представляют собой фармакологическую терапию первой линии при недержании мочи, поскольку они угнетают самопроизвольные сокращения мочевого пузыря. Они также полезны для лечения недержания мочи, связанной с частотой, неотложными позывами и ночным энурезом. Все антихолинергические препараты имеют одинаковые профили эффективности и токсичности. Потенциальные побочные эффекты всех антихолинергических средств включают размытость зрения, сухость во рту, учащенное сердцебиение, сонливость и красноту лица. При чрезмерном применении антихолинергических препаратов может возникнуть острая задержка мочи.

Спазмолитические препараты

Спазмолитические средства расслабляют гладкую мускулатуру мочевого пузыря. Оказывая прямое спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру мочевого пузыря, спазмолитические препараты, как сообщается, увеличивают емкость мочевого пузыря и эффективно уменьшают или устраняют императивное недержание. Профиль побочных эффектов спазмолитических препаратов подобен профилю антихолинергических средств. Эти препараты могут усугубить способность пациента выполнять действия, требующие умственного внимания и физической координации. Противопоказано употребление алкоголя и седативных средств вместе с этими спазмолитическими средствами.

Солифенацин сукцинат (VESIcare)

Солифенацин сукцинат вызывает конкурентную активацию антагониста мускариновых рецепторов, что приводит к антихолинергическому действию и угнетению сокращения гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Он показан при гиперактивном мочевом пузыре с симптомами неотложности, частоты и недержания мочи.

• Дарифенацин (Дриптан, Арисол, Enablex)

Дарифенацин является продуктом удлиненного действия, который вызывает конкурентную антагонистическую активность по отношению к мускариновым рецепторам (т.е. препарат блокирует рецепторы на мышечных клетках взаимно от молекулы активатора, образующейся в организме человека). Это приводит к невозможности клетки сократиться).  Уменьшает сокращение гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Он имеет высокое родство с рецепторами М3, участвующими в сокращении гладкой мускулатуры мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), образовании слюны и функции сфинктера радужки. Дарифенацин показан при гиперактивном мочевом пузыре с симптомами недержания мочи, неотложных позывов и частоты.

• Оксибутинина хлорид (Сибутин, Дитропан IR, Дитропан XL)

Оксибутинин хлорид оказывает как антихолинергическое, так и прямое релаксирующее действие на гладкую мускулатуру на мочевой пузырь. Оказывает местноанестезирующее действие на раздраженный мочевой пузырь. Уродинамические исследования показали, что оксибутинин увеличивает размер мочевого пузыря, уменьшает частоту симптомов и задерживает исходное желание мочеиспускания.

 • Толтеродина L-тартрат (Уротол, Detrol и Detrol LA)

Толтеродина L-тартрат является конкурентным антагонистом мускариновых рецепторов для гиперактивного мочевого пузыря. Он отличается от других антихолинергических типов тем, что обладает селективностью к мочевому пузырю над слюнными железами. Он демонстрирует высокую специфичность для мускариновых рецепторов (т.е. блокирует только их и это способствует уменьшению побочных действий) и обладает минимальной активностью или сродством с другими рецепторами нейромедиаторов и другими потенциальными мишенями, такими как кальциевые каналы.

• Троспиум (Спазмекс, Sanctura)

Троспиум – это четвертичное аммониевое соединение, обладающее спазмолитическим и антимускариновым действием. Он антагонизирует действие ацетилхолина на мускариновые рецепторы. Парасимпатический эффект снижает тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Троспиум показан для лечения симптомов гиперактивного мочевого пузыря (например, недержание мочи, срочные позывы, частое мочеиспускание).

• Фезотеродин (Товиаз)

Фезотеродин является конкурентным антагонистом рецепторов мускарина. Антагонистический эффект приводит к уменьшению сокращений гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Он показан при симптомах гиперактивного мочевого пузыря (например, недержание мочи, срочные позывы и частота мочеиспускания) Трициклические антидепрессанты

Лечение дисфункции мочевого пузыря заключается в применении трициклических антидепрессантов не по назначению. Эти препараты повышают уровень норадреналина и серотонина. Кроме того, они оказывают антихолинергическое и прямое мышечное релаксирующее действие на мочевой пузырь.

• Имипромин
• •Амитриптилин

Агонисты бета-3 адренергических рецепторов (Битмига)

Активация бета-3-адренергического рецептора увеличивает емкость мочевого пузыря путем расслабления детрузора при наполнении мочевого пузыря. FDA одобрило два агонистов бета-3: мирабегрон показан для гиперактивного мочевого пузыря у взрослых и нейрогенной гиперактивности детрузора у детей от 3 лет. Вибегрон показан при гиперактивном мочевом пузыре у взрослых. Бета-3 агонисты полезны как дополнение к антихолинергической терапии или как препараты второй линии, когда антихолинергические средства неэффективны или плохо переносятся; доступны только ограниченные данные об их использовании первой линии

Возможные сложности у пациентов и осложнения

Длительный контакт мочи с незащищенной кожей вызывает контактный дерматит и повреждение кожи, мокк и раздражение. Если эти кожные расстройства не лечить, они могут привести к повреждению давления, что может привести к вторичным инфекциям. У людей с плохо опорожняющимся декомпенсированным мочевым пузырем остаточная моча, выделяющаяся в моче, может привести к чрезмерному росту бактерий и последующей инфекции мочевыводящих путей (ИПШ).

У пациентов с нейрогенным мочевым пузырем ИСШ часто не вызывают классических симптомов; у этих пациентов может наблюдаться боль в животе или спине, усиление боли и недержание мочи. Нелеченные ИСШ могут быстро привести к опасной для жизни вегетативной дисрефлексии или сепсису, в то время как чрезмерное лечение способствует резистентности к антибиотикам.

Факторами, способствующими развитию инфекции:

• Долгосрочная установка катетеров — рецидивирующая инфекция мочевого пузыря, камни в мочевом пузыре, восходящий пиелонефрит и эрозия уретры.
• Прерывистая катетеризация – инфекции мочевого пузыря или повреждение уретры
• Долгосрочные надлобковые цистостомы – спазмы мочевого пузыря, образование камней в мочевом пузыре и инфекция мочевого пузыря.

Потенциальные проблемы, характерные только для сверхлобковых катетеров, включают кожную инфекцию, гематому, повреждение кишечника и проблемы с повторной установкой катетера.