Вагінальний/уретральний слінг — це процедура, яка використовується для лікування стресового нетримання сечі (СНС). Це комплексна проблема, яка має багато причин та може зустрічатися як у жінок молодого віку та у жінок в менопаузі. Проблема нетримання сечі замовчується жінками через побоювання соціального засудження. Дивно таке припустити, але в моїй практиці зустрічалися пацієнтки, що терпіли симптоми вираженого нетримання сечі десятиріччями
Для полегшення розуміння джерела проблеми причини СНС розподіляють на типи:
- СНС І типу визначається як втрата сечі, яка виникає за відсутності значної гіпермобільності (підвищеної рухомості) уретри або внутрішньої недостатності сфінктера (м’яза, що стримує витік сечі). Ця форма має мінімальні прояви та є найлегшою
- СНС ІІ типу визначається як втрата сечі внаслідок гіпермобільності уретри. Цей «класична» причина нетримання сечі у жінок.
- СНС III типу визначається як витік сечі, що виникає внаслідок внутрішньої недостатності сфінктера (ВНС). ВНС є більш складною формою жіночого СНС
Діагноз ставиться під час огляду жінок (проба Вальсальви з підвищенням тиску у черевній порожнині, імітаційні кашльові рухи, імітаційні операції)
Слінгові процедури
Слінг – або стрічка, що підтримує, (від слова sling – праща), виконує функцію гамака, підтримки для уретри. Слінг посилює тиск закриття уретри в стані спокою за рахунок збільшення опору до внутрішньочеревного тиску, яке відбувається під час «стресових подій», таких як кашель, чхання та сміх.
Матеріал для штучного гамака: це може бути тканина тваринного походження, автологічний (власні тканини) слінг з щільної тканини ложа м’язів передньої стінки живота. Найбільш розповсюджені слінгі з штучного матеріалу (поліпропіленової сітки). Після встановлення такий гамак створює підтримку для уретри.
На основі «теорії гамака» стресового нетримання сечі виникло найбільш ефективний спосіб лікування СНС. Лобково-шийна сполучнотканинна структура забезпечує опору шийки сечового міхура, подібну до гамака, і тим самим створює опору для стиснення вихідного відділу уретри під час підвищення внутрішньочеревного тиску. Вагінальна стрічка без натягу (TVT) була розроблена в Європі в 1990-х роках. TVT — це стрічка з поліпропіленової сітки, яка накладається на площадку під середній відділ уретри.
TVT встановлюється за допомогою задньолобкового доступу, при якому дві голки розміщуються позаду лобкової кістки, проходять через простір Ретціуса (між лобком та сечовим міхуром) та виходять через розріз у передній стінці піхви. З моменту появи ТVТ хірургічний підхід було внесено кілька модифікацій. Трансобтураторна стрічка (ТОТ) була розроблена для зниження ризику травми сечового міхура. При цьому стрічка гамака проходить через запираючу мембрану по боках тазу. Зовсім недавно було розроблено слінг з одним розрізом (SIS single incision sling) або «міні-слінг», у якому сітка кріпиться до ендопельвічної фасції (при залобковому доступі) або обтураторній мембрані та м’язах (при трансобтураторному доступі) тонкими гачками.
Показання
Показаннями до слінгової хірургії у жінок є важке СНС, яке впливає на якість життя та можливе нетримання сечі у пацієнтки, в якій стресове нетримання внаслідок опущення матки. Якщо консервативні заходи лікування, включаючи схуднення, вправи для м’язів тазового дна не дали результату, можна пропонувати пацієнтці вручання по встановленню слінгу.
Протипоказання
Чітким протипоказанням до слінгової операції є чисте примусове нетримання сечі або змішане нетримання сечі (ЗНС), при якому позиви є переважаючим компонентом.
В чому може бути ризик процедури?
Треба трохи відступити від сухого пояснення і розсказати історію з щоденних консультації, «з життя». Пацієнтки вважають, що будь-яке порушення сечовипускання є нетриманням сечі. Недооцінка комбінованих порушень (при яких так зване «нетримання» може бути симптомов порушення роботи сечового міхура) може приводити до безпідставних операцій та може або погіршити симптоми або привести до появі нових симптомів. Погана функція детрузора (м’яза, що виганяє сечі) є відносним протипоказанням до хірургічного втручання, оскільки підвищується можливість післяопераційної затримки сечі. Жінки з відсутньою або поганою функцією детрузора за наявності СНС мають вищий ризик тривалої післяопераційної затримки сечі.
Як оцінити пацієнта?
Обстеження перед корекцією стресового нетримання сечі
- Збір скарг пацієнтки, аналіз обставин коли з’явилися перші симптоми та як вони розвивалися з часом
- Огляд на кріслі, огляд анатомічних змін, демонстрація нетримання, можлива імітаційна операція по корекції
- Аналіз сечі, бактеріальна оцінка сечі
- Цистоскопія
- Можливо урофлоуметрія (оцінка динаміки сечовипускання) – це може допомагати з оцінкою функції сечовипускання
Передопераційне консультування
Консультування має стосуватися потенційних ризиків і ускладнень (наприклад, кровотеча, інфекція, постійний СІН, імперативне нетримання сечі заново, погіршення імперативного нетримання сечі, затримка сечі). Ускладненнями, унікальними для синтетичних слінгів, є інфекція слінгу, ерозія сітки в уретру або вагінальна екструзія сітки. Усі пацієнти, яким проводять слінгову операцію, повинні бути проінформовані про можливу потребу в післяопераційній самокатетеризації та коротко- та довгостроковій дисфункції сечовипускання.
Анестезія
Я оперую пацієнтов під спинальною анестезією. Але можливо також проводити під загальною анестезією або під місцевою анестезією (якщо це міні-слінг). Під час накладання стрічки важливо провести стрес-тест, а для цього потрібно щоб пацієнт був в свідомості, це допомагає відредагувати тиск стрічки під уретрою саме під необхідний для жінки.
Чим проводиться слінгова операція?
Синтетичні слінги являють собою постійну поліпропіленову сітку. Сучасні синтетичні сітки бажано щоб були макропористі з порами понад 75 мікрон, що дозволяє макрофагам, фібробластам, кровоносним судинам і колагену проникати в сітку. Матриця поліпропіленового слінгу дозволяє йому вбудовуватися в тканину господаря з мінімальною бактеріальною колонізацією та зменшенням ерозії.
Потенційні ризики синтетичних слінгів включають
- Ерозія тканин піхви та уретри
- Обструкція (затримка сечі) Може траплятися як результат підтискання уретри при встановленні слінгу або при надмірному затягуванні сітчастого протезу. Може потребувати декілька днів часу та катетерізації пацієнтки. Або також розрізу стрічки в перші декілька тижнів до сформування підтримуючого каркасу.
Що ми очікуємо після операції?
Рівень успішності трансобтураторних слінгів коливається в межах 70-80 %. Пацієнтки говорять, що значно зменшується симптом втрати сечі під час тих навантажень або ситуацій, що спостерігалися до операції
Дуже важливим є передопераційний відбір пацієнтів. Частота ургентного нетримання або посилення невідкладних позивів до сечовипускання становить 5-10%. Ерозії сітки можуть спостерігатися у 2-3 % операцій.
Якщо у вас виникли запитання, записуйтесь за телефоном +38(068) 273-00-73
