До хірурга звертаються жінки з проблемами стресового нетримання сечі. Або навпаки – результати порушення сечовипускання настають після деяких втручань в гінекології та онкогінекології і треба досконально орієнтуватися в можливих симптомах негараздів з сечовипусканням. Тож, давайте спробуємо розібратися як працює сечовий міхур.
Сечовий міхур є досить простим органом за структурою але його функціонування та керування його роботою полягає в низці скоординованих дій. Нормальна функція сечового міхура полягає в скоординованому, контрольованому зберіганні та виділенні сечі. Ця координована діяльність регулюється центральною та периферичною нервовими системами. Що таке нейрогений сечовий міхур? Іноді ще називають цей стан гіперактивний сечовий міхур. Нейрогенний сечовий міхур — це термін, що застосовується до збоїв у роботі сечового міхура внаслідок внутрішньої чи зовнішньої травми, захворювання чи порушення скоординованого забезпечення нервовою системою (центральною або периферичною).
Як себе проявляє нейрогений сечовий міхур?
Прояви симптомів нейрогенного сечового міхура коливаються від недостатньої активності детрузора (м’яза, який скорочується та витісняє сечу) – розслаблення та затримки сечовипускання, до підвищеної активності та болючих неприємних скорочень або тазового болю. Робота сфінктера ( зовнішнього м’яза, що дозволяє утримувати сечу) також може бути порушена. Це приводить до відсутності співпраці між м’язом сечового міхура та роботою сфінктера. Відповідне лікування нейрогенного сечового міхура та успішний результат терапії залежать від точного діагнозу на основі ретельного аналізу історії хвороби та анамнезу сечовипускання, а також низки клінічних обстежень, включаючи дослідження уродинаміки (профіль сечовипускання)
Анатомія акту сечовипускання. Як це працює?
Нормальне сечовипускання — це, по суті, спинномозковий рефлекс, який модулюється центральною нервовою системою (мозком, стовбуром мозку та спинним мозком), яка координує роботу сечового міхура та уретри. Сечовий міхур і уретра забезпечені трьома групами периферичних нервів, що походять від вегетативної нервової системи (ВНС) і соматичної нервової системи. Для читачів важливо зауважити, що можно скорочувати м’яз сечового міхура навмисно, але частина функції не забезпечується тільки бажанням людини.
Центральна нервова система (Мозок)
Мозок є основним контролером усієї сечовидільної системи. Загалом, мозок отримує відчуття наповненості сечового міхура Потім вищі центри мозку визначають, чи є соціально прийнятним сечовипускання, і запускають нижчі структури, щоб дозволити або навпаки призупинити рефлекс сечовипускання. В результаті залежності від вищих центрів мозку певні ураження або захворювання мозку (наприклад, інсульт, рак, деменція) можуть призвести до втрати довільного контролю над нормальним рефлексом сечовипускання, а також до таких симптомів, як позиви до сечовипускання. Сигнал, який передається мозком, проходить через 2 проміжні сегменти (ствол мозку та крижовий відділ спинного мозку), перш ніж досягти сечового міхура. На рівні ствола зустрічаються чутливі позиви та через кору головного мозку вони обробляються та сигнал передається нижче. Свідомі відчуття, пов’язані з діяльністю сечового міхура, передаються до моста від кори головного мозку. Взаємодія різноманітних збудливих і гальмівних нейронних систем впливає на активність вегетативної нервової системи, яка за замовчуванням намагається викликати рефлекс сечовипускання. Цей рефлекс сечовипускання змушує сфінктери уретри відкриватися, одночасно сприяючи скороченню м’яза-детрузора та вигнанню сечі.
Чи впливає стрес на роботу сечового міхура?
Емоції, які відчуваються у вищих центрах мозку, можуть надавати низхідний вплив, тому деякі люди можуть відчувати нетримання сечі через хвилювання або страх. Здатність мозку контролювати рефлекс сечовипускання є частиною соціального навчання, яке діти отримують під час росту та розвитку. Коли сечовий міхур наповнюється, рецептори розтягування детрузорного м’яза надсилають сигнал мозку. Людина сприймає цей сигнал (наповнення сечового міхура) як раптове бажання помочитися або позиви до сечовипускання. У звичайних ситуаціях мозок посилає гальмівний сигнал. Таким чином ми можемо стримувати сечовипускання, коли це не на часі або неможливо.
Спинний мозок
Спинний мозок тягнеться від стовбура мозку до попереково-крижового відділу хребта. Він розташований у хребетному каналі і захищений спинномозковою рідиною, мозковими оболонками та хребетним стовпом. Спинний мозок функціонує як довгий шлях зв’язку між стовбуром мозку та крижовим відділом спинного мозку. Сигнал «відповіді» мозку – частина сечовипускального рефлексу, У нормальному циклі наповнення та спорожнення сечового міхура спинний мозок діє як важливий посередник між центральною нервовою системою і крижовим канатиком. Порушення на рівні спинного мозку (наприклад травма) приводить до порушення сечовипускання. Залежно від рівня ураження, травма спинного мозку може призвести до частого сечовипускання, позивів до сечовипускання та нетримання сечі, що може ускладнюватися утрудненим спорожненням сечового міхура. Це відбувається тому, що сечовий міхур і сфінктер більше не координуються і обидва виявляють надмірну активність (обидва скорочені), стан, що називається диссинергією сфінктера детрузора (DSD).
Крижовий відділ спинного мозку – кінцева частина спинного мозку, розташована в нижній частині спини в поперековій області. Це спеціалізована частина спинного мозку, відома як сакральний рефлекторний центр. Він відповідає за скорочення сечового міхура. Сакральний (крижовий) рефлекторний центр є первісним сечовипускальним центром. У немовлят вищий центр контролю сечовипускання (мозок) недостатньо зрілий і вони мочаться коли є сигнал про переповнений сечовий міхур. Тобто захотів – сечовипускання. Важке пошкодження крижового канатика призводить до втрати функції сечового міхура. У постраждалих пацієнтів може розвинутися затримка сечі, яка називається арефлексією (втратою чутливості) детрузора. Детрузор не зможе скорочуватися, тому пацієнт не зможе мочитися, і виникне затримка сечі.
Периферичні нерви
Периферичні нерви утворюють мережу шляхів для надсилання та отримання інформації по всьому тілу. Нерви входять і виходять зі спинного мозку, який потім передає нервову інформацію в мозок і з нього. Сечовий міхур і сфінктери уретри знаходяться під впливом окремих нервових шляхів. Вегетативна нервова система знаходиться поза дією центральною нервової системи. Вона регулює дії внутрішніх органів під мимовільним контролем, так набагато ефективніше керувати роботою внутрішніх органів Вегетативна нервова система поділяється на симпатичну і парасимпатичну системи.
Коли симпатична нервова система активна, вона змушує сечовий міхур збільшити свою місткість без збільшення тиску спокою м’яза-детрузора та стимулює внутрішній сечовий сфінктер залишатися щільно закритим. Симпатична активність також пригнічує парасимпатичну стимуляцію, запобігаючи скороченням сечового міхура. Коли симпатична нервова система активна, відбувається накопичування сечі і пригнічується рефлекс сечовипускання.
Натомість парасимпатична нервова система функціонує протилежно симпатичній нервовій системі. В нормі вони знаходяться у відносній рівновазі. З точки зору функції сечовипускання, парасимпатичні нерви стимулюють скорочення детрузора. Безпосередньо перед парасимпатичною стимуляцією симпатичний вплив на внутрішній сфінктер уретри пригнічується, так що внутрішній сфінктер розслабляється і відкривається. Крім того, пригнічується діяльність статевого нерва, що викликає відкриття зовнішнього сфінктера. Результатом є полегшення довільного сечовипускання.
Соматична нервова система регулює роботу м’язів під довільним контролем. Прикладами таких м’язів є зовнішній сечовий сфінктер і м’язи тазового дна. Пудендальний нерв походить від нервового ядра Онуфа і регулює довільні дії зовнішнього сечового сфінктера і тазової діафрагми. Активація статевого нерва викликає скорочення зовнішнього сфінктера, що відбувається під час таких вправ, як вправи Кегеля (які також спрямовані на великі м’язи тазового дна). Певна рефлекторна діяльність може також відбуватися через статевий нерв, наприклад, скорочення сфінктера, які виникають під час чхання, кашлю та сміху — так званий рефлекс стриманості.
Робота сечового міхура
Протягом дня середня людина сечовипускається приблизно 4-8 разів. Сечовий міхур знаходиться в режимі накопичення більшу частину дня, що дозволяє людині займатися більш важливою діяльністю, ніж сечовипускання.
Нормальна функція сечового міхура складається з 2 фаз: наповнення і спорожнення. Нормальний цикл сечовипускання вимагає, щоб сечовий міхур і сфінктер уретри працювали разом узгоджено. Під час зберігання сечі сечовий міхур діє як резервуар низького тиску, тоді як сечовий сфінктер підтримує високий опір потоку сечі, щоб утримувати вихідний отвір сечового міхура закритим. Під час виділення сечі сечовий міхур скорочується, щоб викинути сечу, тоді як сечовий сфінктер відкривається (низький опір), щоб забезпечити безперешкодний потік сечі та спорожнення сечового міхура.
Фаза наповнення
Під час фази наповнення сечовий міхур накопичує все більший об’єм сечі, тоді як тиск усередині сечового міхура залишається низьким. Тиск усередині сечового міхура має бути нижчим за тиск уретри під час фази наповнення. Якщо тиск у сечовому міхурі перевищує тиск уретри (опір), сеча витікає. Наповнення сечового міхура залежить від внутрішніх в’язкопружних властивостей сечового міхура та гальмування парасимпатичних нервів. Таким чином, наповнення сечового міхура в основному є пасивним (працює як резервуар). Симпатичні нерви також сприяють накопиченню сечі наступними способами: симпатичні нерви перешкоджають парасимпатичним нервам викликати скорочення сечового міхура. Симпатичні нерви безпосередньо викликають розслаблення і розширення детрузора. Симпатичні нерви закривають шийку сечового міхура, звужуючи внутрішній сфінктер уретри. Цей симпатичний сигнал до нижніх сечових шляхів постійно активний під час наповнення сечового міхура.
У міру наповнення сечового міхура статевий нерв збуджується. Стимуляція статевого нерва призводить до скорочення зовнішнього сфінктера уретри. Скорочення зовнішнього сфінктера в поєднанні з внутрішнім сфінктером підтримує тиск (опір) уретри вищим за нормальний тиск у сечовому міхурі. Це підвищення тиску в уретрі з наповненням є рефлексом утримання. Різниця тиску в сечовому міхурі та уретрі відіграє важливу функціональну роль у нормальному сечовипусканні. Якщо уретральний тиск аномально низький або якщо внутрішньоміхуровий тиск аномально високий, це призведе до нетримання сечі.
Під час деяких фізичних навантажень, а також при кашлі, чханні або сміху тиск у животі різко підвищується. Це підвищення передається до сечового міхура, і у відповідь на це уретра як анатомічно, так і функціонально сконструйована таким чином, щоб збільшити свій тиск і підтримувати утримання. Коли тиск, що передається на сечовий міхур, перевищує тиск в уретрі, сеча витікає, що призводить до стресового нетримання сечі.
Фаза спорожнення
Фаза накопичення сечового міхура може бути переключена на фазу сечовипускання мимоволі (рефлекторно) або добровільно. Мимовільне рефлекторне сечовипускання виникає у немовляти, коли об’єм сечі перевищує поріг сечовипускання. Коли сечовий міхур наповнений до об’єму, рецептори розтягування всередині стінки сечового міхура сигналізують про це через крижовий канатик. Крижовий канатик, у свою чергу, посилає повідомлення назад до сечового міхура, щоб почати сечовипускання. У цей момент пудендальний нерв викликає розслаблення сфінктера уретри, що також супроводжується більш широким розслабленням тазового дна. Симпатичні нерви посилають повідомлення внутрішньому сфінктеру, щоб він розслабився та відкрився, що призводить до зниження опору уретри. Коли сфінктери уретри розслабляються і відкриваються, парасимпатичні нерви викликають скорочення детрузора. Коли сечовий міхур скорочується, тиск, створюваний сечовим міхуром, долає тиск уретри, що призводить до потоку сечі. Ця скоординована серія подій забезпечує безперешкодне автоматичне вивільнення накопиченої сечі. Хоча свідомий контроль над цим рефлексом розвивається після дитинства, примітивний сечовипускальний рефлекс може знову з’явитися при травмах спинного мозку.
Порушення
Якщо проблема виникає в нервовій системі, це впливає на весь цикл сечовипускання. Будь-яка частина нервової системи може бути уражена, включаючи мозок, міст, спинний мозок, крижовий мозок і периферичні нерви. Нетримання сечі є результатом дисфункції сечового міхура, сфінктера або обох. Гіперактивний сечовий міхур пов’язаний із нетриманням сечі, тоді як недостатня активність сфінктера (зниження опору) призводить до стресового нетримання. Поєднання гіперактивності детрузора та недостатньої активності сфінктера може призвести до змішаних симптомів.
Ураження головного мозку
Ураження головного мозку над мостом переривають вищий свідомий контроль сечовипускання. Рефлекси сечовипускання нижніх сечових шляхів — примітивний рефлекс сечовипускання — залишаються незмінними. У постраждалих спостерігаються ознаки нетримання сечі та симптоми гіперактивного сечового міхура. Сечовий міхур спорожняється надто швидко й часто, з відносно невеликим об’ємом сечі, тому відкласти сечовипускання або накопичити великий об’єм стає важко. У таких ситуаціях також часто прокидаються вночі для сечовипускання.
Типовими прикладами ураження головного мозку є:
- Інсульт
- Пухлина головного мозку
- Травма голови
- Гідроцефалія
- Церебральний параліч
- Множинна системна атрофія (синдром Шай-Драгера)
- Деменція також може впливати на соціально прийнятний контроль сечовипускання.
Ураження спинного мозку
Захворювання або травми спинного мозку між мостом і крижовим відділом спинного мозку також призводять до гіперактивності сечового міхура, що часто супроводжується нетриманням сечі. Сечовий міхур спорожняється занадто часто, і загальна картина може бути схожою на картину ураження головного мозку, за винятком того, що зовнішній сфінктер може парадоксальним чином скорочуватися. Якщо і сечовий міхур, і зовнішній сфінктер стають спастичними одночасно, уражена людина відчує непереборне бажання помочитися, але може витікати лише невелика кількість сечі. Причини пошкоджень спинного мозку:
- Фізичні травми
- Пухлини,
- Порушення живлення нервовою тканини (ішемію)
- Розсіяний склероз (РС), а також деякі інші нейродегенеративні стани.
Пошкодження крижового канатика
Окремі пошкодження крижового канатика та відповідних нервових корінців, що виходять із крижового канатика, можуть перешкоджати спорожненню сечового міхура та відчуття повного сечового міхура у пацієнта. Люди, які не можуть відчути повний сечовий міхур, можуть бути піддані ризику затримки сечі та пошкодження нирок через високий тиск внаслідок накопичення великих об’ємів сечі. Якщо сечовий міхур не може скорочуватися, виникає стан, який називається арефлексією мяза-детрузора, що також призводить до накопичення великого об’єму сечі та може супроводжуватися нетриманням сечі через переповнення. Типовими причинами є:
- Пухлина крижового канатика
- Грижа міжхребцевого диска та травми
- Радикальної гістеректомії при операціях в онкогінекології
- Абдоміно-промежинної резекціїя
Швидкий ріст у дитинстві також може призвести до арефлексії детрузора від прив’язаного спинного мозку у пацієнтів із попередньою травмою або вродженими вадами розвитку, такими як spina bifida.
Пошкодження периферичних нервів
- Цукровий діабет, СНІД і ятрогенні ушкодження можуть призвести до периферичної нейропатії, яка викликає затримку сечі. Ці розлади переривають нерви до сечового міхура і можуть призвести до тихого, безболісного розтягнення сечового міхура. Пацієнти з тривалим діабетом також часто мають порушення відчуття наповнення сечового міхура, що ще більше ускладнює ситуацію. Як і при пошкодженні крижового канатика, у постраждалих буде утруднене сечовипускання та може розвинутися малоскорочувальний сечовий міхур. Іншими захворюваннями, що призводять до цього стану, є
- Поліомієліт
- Синдром Гієна-Барре
- Важка генітоанальна герпетична інфекція
- Перніціозна анемія
- Нейросифіліс (tabes dorsalis).
Типи нейрогенного сечового міхура
Типи нейрогенного сечового міхура можна класифікувати за анатомічною локалізацією причинного ураження наступним чином:
- Супраспінальні ураження
- Ураження хребта
- Ураження периферичних нервів
Супраспінальні ураження
Супраспінальні ураження охоплюють центральну нервову систему Серед них інсульт, пухлина головного мозку, хвороба Паркінсона та множинна системна атрофія (синдром Шай-Дрейгера).
Ураження периферичних нервів
Ураження периферичних нервів, що призводить до арефлексії детрузора, може бути наслідком будь-якого з наступного:
- Цукровий діабет
- Tabes dorsalis (нейросифіліс)
- Herpes zoster
- Грижа поперекового диска
- Радикальна хірургія органів малого таза
- Діабетична цистопатія
Діагностика
Які симптоми порушення сечовипускання, що свідчить про порушення роботи сечового міхура?
Лабораторні дослідження
Аналіз сечі та посів сечі – інфекція сечовивідних шляхів може викликати симптоми подразнення сечовипускання та нетримання сечі
Цитологічне дослідження сечі – Симптоми подразнення сечовипускання, що не відповідають загальній клінічній картині, та/або гематурія вимагають проведення цитологічного дослідження сечі та цистоскопії, оскільки вони можуть вказувати на карциному in situ сечового міхура
Дослідження функції нирок – азот сечовини крові і креатинін сироватки перевіряються, якщо є підозра на порушення функції нирок
Інші тести
Щоденник сечовипускань — це щоденний запис активності сечового міхура. Це об’єктивне документування характеру сечовипускання пацієнта, епізодів нетримання сечі та провокуючих подій, пов’язаних із нетриманням сечі.
Прокладковий тест — це об’єктивний тест, який документує та може кількісно визначити втрату сечі. Це може бути корисним для оцінки тяжкості нетримання.
Діагностичні процедури
Процедури, які використовуються для дослідження можливого нейрогенного сечового міхура, включають наступне:
Залишковий об’єм сечового міхура після сечовипускання (PVR)
Швидкість сечовипускання
Наповнення цистометрограми
Цистометрограма сечовипускання (дослідження тиску-потоку)
Електроміографія (ЕМГ)
Цистоскопія
Вимірювання кількості залишкової сечі є частиною базової оцінки нетримання сечі. Якщо залишок значущий (більше 10% від об’єму сечового міхура 300 мл) високий, можливо, сечовий міхур погано скоротливий або вихідний отвір сечового міхура може бути закупореним. Обидва ці стани можуть спричинити затримку сечі з переповненням
Швидкість потоку сечі
Швидкість є корисним скринінговим тестом, який використовується в основному для оцінки перешкоди вихідного отвору сечового міхура, але також дозволяє визначити слабкість детрузора. Швидкість урофлоу – це об’єм сечі, що виділяється за одиницю часу.
Цистометрографія наповнення оцінює ємкість сечового міхура, його податливість і наявність фазових скорочень (нестабільність детрузора). Найчастіше використовується рідке наповнювальне середовище. Сечовий міхур дорослої людини в середньому вміщує приблизно 50-500 мл сечі. Під час тесту провокаційні маніпуляції допомагають виявити нестабільність сечового міхура.
Цистометрограма сечовипускання
Дослідження тиску та потоку сечі одночасно фіксує тиск детрузора сечовипускання та швидкість потоку сечі. Це єдиний тест, який дозволяє оцінити скорочувальну здатність сечового міхура та ступінь обструкції вихідного отвору сечового міхура.
Електроміографія
ЕМГ допомагає визначити, скоординоване чи некоординоване сечовипускання. Порушення релаксації уретри під час скорочення сечового міхура призводить до некоординованого сечовипускання (диссинергія сфінктера детрузора). ЕМГ дозволяє точно діагностувати диссинергію сфінктера детрузора, яка часто зустрічається при травмах спинного мозку.
Цистоскопія
Роль цистоскопії в оцінці нейрогенного сечового міхура полягає в тому, щоб дозволити виявити ураження сечового міхура (наприклад, рак сечового міхура, камінь у сечовому міхурі), які залишаться невиявленими лише уродинамікою. Цистоскопія, як правило, показана пацієнтам, які скаржаться на постійні симптоми подразнення сечовипускання або кров в сечі. Лікар може легко діагностувати очевидні причини гіперактивності сечового міхура, такі як цистит, камені та пухлини. Ця інформація важлива для визначення етіології нетримання сечі та може вплинути на рішення щодо лікування
Відеоуродинаміка
Відеоуродинаміка є стандартом для оцінки пацієнта з нетриманням. Відеоуродинаміка поєднує рентгенологічні дані цистоуретрограми сечовипускання (VCUG) і багатоканальної уродинаміки. Відеоуродинаміка дозволяє документувати анатомію нижніх сечовивідних шляхів, наприклад міхурово-сечовідний рефлюкс і дивертикул сечового міхура, а також функціональне співвідношення тиску та потоку між сечовим міхуром і уретрою.
Лікування
Стресове нетримання сечі можна лікувати за допомогою хірургічних і деяких нехірургічних методів
Нетримання сечі можна лікувати за допомогою модифікації поведінки, фармакотерапії або процедур третьої лінії
Змішане нетримання може вимагати медикаментозного лікування, а також операції
Переповнення сечі зазвичай лікується спорожненням сечового міхура за допомогою катетера
Інші форми нетримання сечі можна вирішити шляхом лікування основної причини (наприклад, інфекція сечовивідних шляхів)
Відведення сечі за допомогою різних катетерів було одним із основних методів лікування затримки сечі. Катетеризація сечового міхура може бути тимчасовим заходом або постійним вирішенням проблеми затримки сечі. Різні типи катетеризації сечового міхура включають постійні уретральні катетери, надлобкову цистостому та самокатетерізацію під час позиву
Хірургічна допомога
Хірургічне лікування стресового нетримання сечі включає процедури, які збільшують опір вихідного отвору уретри, які включають наступне:
- Периуретральна терапія філерами (наповнювачами)
- Слінгові процедури (TVT та TVT-O)
- Штучний сечовий сфінктер
- Хірургічна допомога при імперативному нетриманні сечі передбачає процедури, які покращують еластичність сечового міхура або ємність сечового міхура, які включають наступне:
- Сакральна (крижова) нейромодуляція
- Ін’єкції ботулотоксину
- Збільшення сечового міхура
Роль ботулотоксіну. Ботулотоксін – продукт життєдіяльності бактерій Clostridium botulinum. Найсильніша біологічна отрута, що приводить до проблем з ковтанням та диханням при отруті, може користуватися в певних дозах для зняття надмірного спазму та досягнення розслаблення м’язів. Управління з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) схвалило застосування ботулінічного токсину А для нейрогенної гіперактивності детрузора у дорослих, які мають неадекватну відповідь на антихолінергічний препарат або непереносимість його. Але методика не стала золотим стандартом лікування за рахунок необхідності повторних ін’єкцій, та обмеженої ефективності впродовж короткого періоду часу (місяці).
Споживання рідини
Кількість і якість споживаної рідини впливатиме на симптоми сечовипускання. Рідина – це всі напої, які людина споживає протягом дня, включаючи воду, газовану воду, рідку їжу. Організм людини отримує воду з вживаних напоїв і їжі. Рекомендована кількість споживаної рідини (всіх видів) за 24 години становить 1.5 – 2 л. Переваги достатнього споживання рідини включають запобігання зневодненню, запорам, інфекції сечовивідних шляхів і утворенню каменів у нирках. Деякі пацієнти схильні до надмірного вживання води. Інші приймають ліки, які викликають сухість у роті, тому п’ють більше води. Деякі пацієнти, які намагаються схуднути, сидять на дієті, яка вимагає вживання великої кількості води. Надмірне споживання води посилює симптоми подразнення сечового міхура. Деякі пацієнти похилого віку не п’ють достатньо рідини, щоб забезпечити належну гідратацію. Вони мінімізують споживання рідини до неприйнятного рівня, думаючи, що якщо вони менше п’ють, то менше відчуватимуть нетримання. Намагання запобігти нетриманню шляхом обмеження рідини може призвести до подразнення сечового міхура та фактично погіршити імперативне нетримання. Крім того, зневоднення сприяє появі запорів.
Багато напоїв містять кофеїн. Кофеїн є природним сечогінним засобом і має пряму збудливу дію на гладку мускулатуру сечового міхура. Таким чином, продукти, що містять кофеїн, продукують надмірну кількість сечі та посилюють симптоми частого та термінового сечовипускання. До продуктів, що містять кофеїн, відносяться кава, чай, гарячий шоколад і газовані напої (кола). Деякі лікі теж містять кофеїн.
З продуктів, що містять кофеїн, найбільше кофеїну містить кава. Найбільше кофеїну містить дріп-кава, а потім розчинна кава. Навіть кава без кофеїну містить невелику кількість кофеїну. Дослідження показали, що вживання газованих напоїв, напоїв із цитрусових і кислих соків може погіршити симптоми подразнення сечовипускання або позиви. Вважається, що споживання штучних підсолоджувачів також сприяє нетриманню сечі.
Нічне сечовипускання та нетримання сечі є основними проблемами для літных людей. Жінкам, які мають ніктурію (нычны сечовипускання) більше двох разів на ніч або відчувають нічне нетримання сечі в ліжку, може бути корисним обмеження рідини та виключення напоїв, що містять кофеїн, зі свого раціону ввечері. Пацієнтам слід обмежити споживання рідини після обіду, щоб вони могли спати безперервно всю ніч.
Вправи для м’язів тазового дна
Вправи проти нетримання сечі наголошують на реабілітації та зміцненні м’язів тазового дна, які мають вирішальне значення для підтримки сечовипускання. М’язи тазового дна також відомі як м’язи, що піднімають анус, оскільки вони функціонують для підвішування або підйому тазових органів у належне місце. Коли м’язи-підіймачі слабшають і відмовляють, виникає пролапс тазу та стресове нетримання сечі. Анатомічний дефект м’язів, що підіймають анус, потребує відновлення. Якщо агресивна фізіотерапія не дає результатів, необхідна операція. Вправи для тазового дна, які іноді називають вправами Кегеля, є технікою реабілітації, яка використовується для підтягування та тонусу м’язів тазового дна. Для усунення імперативного нетримання сечі можна виконувати вправи Кегеля. Скорочення зовнішнього сфінктера сечового міхура викликає рефлекторне розслаблення сечового міхура. Реабілітація м’язів тазового дна може бути використана для перепрограмування сечового міхура, щоб зменшити частоту епізодів нетримання.
Чи вони корисні?
В молодих жінок та здатних точно визначити м’язи, що піднімають тазове дно, ефективність найбільша. Ці реабілітаційні вправи можна використовувати при нетриманні сечі, а також при змішаному нетриманні. При імперативному нетриманні використовують вправи для м’язів тазового дна, щоб відновити роботу сечового міхура. Коли пацієнт стискає зовнішній сфінктер уретри, сечовий міхур автоматично розслабляється, тому позиви до сечовипускання з часом припиняються. Сильні скорочення м’язів тазового дна пригнічують скорочення сечового міхура. Щоразу, коли пацієнти відчувають позиви до сечовипускання, вони можуть спробувати зупинити це відчуття, скорочуючи м’язи тазового дна. Ці кроки дадуть пацієнту більше часу, щоб повільно пройти до ванної кімнати з контролем сечовипускання. Регулярно тренуючи зовнішній сфінктер, пацієнти можуть поступово збільшувати час між сечовипусканнями з 1 години до 3 годин. Пацієнти мають помітити поліпшення через 3-4 тижні. Таким чином, ця методика може бути використана для невыдкладних симптомів, ургентного нетримання сечі та змішаного нетримання сечі (стресове та ургентне нетримання). Пацієнти повинні практикувати скорочення м’язів, що піднімають анус, безпосередньо перед та під час ситуацій, коли може статися витік. Це призведе зовнішній сфінктер до інстинктивного скорочення при підвищенні тиску в черевній порожнині або коли потреба в сечовипусканні є неминучою. Це відоме як охоронний рефлекс. Коли пацієнт напружує зовнішній сечовий сфінктер перед початком чхання, мимовільне виділення сечі припиняється. Стискаючи м’язи, що піднімають анус, коли виникає відчуття невідкладності, відчуття неминучого скорочення сечового міхура розвіється. Зробивши цей маневр звичкою, пацієнти вироблять захисний механізм проти стресу та нетримання сечі. Успішне зменшення симптому нетримання сечі, як повідомляється, коливається в межах 56-95%. Вправи для тазового дна ефективні навіть після кількох операцій проти нетримання. Останнім часом розповсюджується технологія Emsella яка дає змогу скорочуватися м’язам під впливом магнітного поля.
Електростимуляція
Електростимуляція є областю активних досліджень у лікуванні нейрогенного сечового міхура. Він був успішно застосований до статевого нерва при гіперактивному сечовому міхурі, і показано, що він зменшує скорочення детрузора та покращує ємність сечового міхура.
Ліки, що використовуються для лікування нейрогенного сечового міхура
Роль фармакологічної терапії при нейрогенному сечовому міхурі та вибір препаратів залежить від типу нейрогенного сечового міхура. Фармакологічна терапія гіперактивного сечового міхура може бути найефективнішою в поєднанні з режимом тазових вправ.
Три основні категорії препаратів, що використовуються для лікування нетримання сечі, включають антихолінергічні препарати, спазмолітики та трициклічні антидепресанти.
Усі препарати з антихолінергічними побічними ефектами протипоказані, якщо пацієнти мають документально підтверджену закритокутову глаукому. Ширококутова глаукома не є протипоказанням до їх застосування. Затримка сечі, кишкова непрохідність, виразковий коліт, міастенія та тяжкі захворювання серця є протипоказаннями для застосування антихолінергічних засобів. Антихолінергічні препарати не слід приймати разом з алкоголем, седативними або снодійними препаратами. Однак використання антихолінергічних засобів при затримці сечі з катетеризацією може допомогти покращити ємність сечового міхура.
Якщо лікування одним препаратом не дає ефекту, можна застосовувати комбіновану терапію. Як правило, препарати з різними механізмами дії повинні комбінуватися для того, щоб покращити імперативне нетримання; наприклад, комбінація агоніста бета-3 з антихолінеричним препаратом може бути використана для лікування гіперактивності детрузора. Разом ці препарати створюють синергетичний ефект, який розслабляє нестабільний сечовий міхур для утримання сечі та запобігає нетриманню сечі.
Антихолінергічні та спазмолітичні засоби
Антихолінергічні препарати є фармакологічною терапією першої лінії при нетриманні сечі, оскільки вони пригнічують мимовільні скорочення сечового міхура. Вони також корисні для лікування нетримання сечі, пов’язаного з частотою, невідкладними позивами та нічним енурезом. Усі антихолінергічні препарати мають однакові профілі ефективності та токсичності. Потенційні побічні ефекти всіх антихолінергічних засобів включають розмитість зору, сухість у роті, прискорене серцебиття, сонливість і почервоніння обличчя. При надмірному застосуванні антихолінергічних препаратів може виникнути гостра затримка сечі.
Спазмолітичні препарати
Спазмолітичні засоби розслаблюють гладку мускулатуру сечового міхура. Надаючи пряму спазмолітичну дію на гладку мускулатуру сечового міхура, спазмолітичні препарати, як повідомляється, збільшують місткість сечового міхура та ефективно зменшують або усувають імперативне нетримання. Профіль побічних ефектів спазмолітичних препаратів подібний до профілю антихолінергічних засобів. Ці препарати можуть погіршити здатність пацієнта виконувати дії, що вимагають розумової уваги та фізичної координації. Протипоказане вживання алкоголю і седативних засобів разом з цими спазмолітичними засобами.
Соліфенацину сукцинат (VESIcare)
Соліфенацину сукцинат викликає конкурентну активацію антагоніста мускаринових рецепторів, що призводить до антихолінергічної дії та пригнічення скорочення гладкої мускулатури сечового міхура. Він показаний при гіперактивному сечовому міхурі з симптомами невідкладності, частоти та нетримання сечі
Даріфенацин (Дріптан, Арісол, Enablex)
Дарифенацин є продуктом подовженої дії, який викликає конкурентну антагоністичну активність щодо мускаринових рецепторів (тобто препарат блокує рецептори на м’язових клітках навзаєм від молекули активатора, що утворюється в організмі людини. Це приводить до неможливості клітині скоротитися). Зменшує скорочення гладкої мускулатури сечового міхура. Він має високу спорідненість з рецепторами М3, що беруть участь у скороченні гладкої мускулатури сечового міхура та шлунково-кишкового тракту (ШКТ), утворенні слини та функції сфінктера райдужної оболонки. Дарифенацин показаний при гіперактивному сечовому міхурі з симптомами нетримання сечі, невідкладних позивів і частоти.
Оксибутиніну хлорид (Сибутін, Дітропан IR, Дитропан XL)
Оксибутиніну хлорид має як антихолінергічну, так і пряму релаксуючу дію на гладку мускулатуру на сечовий міхур. Надає місцевоанестезуючу дію на подразнений сечовий міхур. Уродинамічні дослідження показали, що оксибутинін збільшує розмір сечового міхура, зменшує частоту симптомів і затримує початкове бажання сечовипускання.
Толтеродину L-тартрат (Уротол, Detrol і Detrol LA)
Толтеродину L-тартрат є конкурентним антагоністом мускаринових рецепторів для гіперактивного сечового міхура. Він відрізняється від інших антихолінергічних типів тим, що має селективність до сечового міхура над слинними залозами. Він демонструє високу специфічність для мускаринових рецепторів (тобто блокує тільки них і це сприяє зменшенню побічних дій) і має мінімальну активність або спорідненість з іншими рецепторами нейромедіаторів та іншими потенційними мішенями, такими як кальцієві канали.
Троспіум (Спазмекс, Sanctura)
Троспіум – це четвертинна амонієва сполука, яка має спазмолітичну та антимускаринову дію. Він антагонізує дію ацетилхоліну на мускаринові рецептори. Парасимпатичний ефект знижує тонус гладкої мускулатури сечового міхура. Троспіум показаний для лікування симптомів гіперактивного сечового міхура (наприклад, нетримання сечі, термінові позиви, часте сечовипускання).
Фезотеродин (Товіаз)
Фезотеродин є конкурентним антагоністом мускаринових рецепторів. Антагоністичний ефект призводить до зменшення скорочень гладкої мускулатури сечового міхура. Він показаний при симптомах гіперактивного сечового міхура (наприклад, нетримання сечі, термінові позиви та частота сечовипускання)
Трициклічні антидепресанти
Лікування дисфункції сечового міхура полягає в застосуванні трициклічних антидепресантів не за призначенням. Ці препарати підвищують рівень норадреналіну та серотоніну. Крім того, вони виявляють антихолінергічну та пряму м’язову релаксуючу дію на сечовий міхур.
Іміпрамін
Амітриптилін
Агоністи бета-3 адренергічних рецепторів (Бітміга)
Активація бета-3 адренергічного рецептора збільшує ємність сечового міхура шляхом розслаблення детрузора під час наповнення сечового міхура. FDA схвалило два агоністи бета-3: мірабегрон показаний для гіперактивного сечового міхура у дорослих і нейрогенної гіперактивності детрузора у дітей віком від 3 років. Вібегрон показаний при гіперактивному сечовому міхурі у дорослих. Бета-3 агоністи корисні як доповнення до антихолінергічної терапії або як препарати другої лінії, коли антихолінергічні засоби неефективні або погано переносяться; доступні лише обмежені дані про їх використання першої лінії
Можливі складнощі у пацієнтів та ускладнення
Тривалий контакт сечі з незахищеною шкірою викликає контактний дерматит і пошкодження шкіри, мокнуття та подразнення. Якщо ці шкірні розлади не лікувати, вони можуть призвести до пошкодження тиску, що, можливо, призведе до вторинних інфекцій. У людей з декомпенсованим сечовим міхуром, який погано випорожнюється, залишкова сеча, що виділяється в сечі, може призвести до надмірного росту бактерій і подальшої інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ). У пацієнтів із нейрогенним сечовим міхуром ІСШ часто не викликають класичних симптомів; натомість у цих пацієнтів може спостерігатися біль у животі чи спині, посилення болю та нетримання сечі. Неліковані ІСШ можуть швидко призвести до небезпечної для життя вегетативної дисрефлексії або сепсису, тоді як надмірне лікування сприяє резистентності до антибіотиків.
Факторами, що сприяють розвитку інфекції:
- Довгострокове встановлення катетерів – рецидивна інфекція сечового міхура, камені в сечовому міхурі, висхідний пієлонефрит та ерозія уретри
- Переривчаста катетеризація – інфекції сечового міхура або пошкодження уретри
- Довгострокові надлобкові цистостоми – спазми сечового міхура, утворення каменів у сечовому міхурі та інфекція сечового міхура
- Потенційні проблеми, характерні лише для надлобкових катетерів, включають шкірну інфекцію, гематому, пошкодження кишечника та проблеми з повторним встановленням катетера.
