Видалення матки (далі – гістеректомія) може бути виконане з видаленням яєчників або без них. Історично склалося так, що пацієнткам віком близько 40 років і старшим, які планували гістеректомію за доброякісними показаннями, було звичайною практикою проведення одночасно і видалення яєчників з матковими трубами. Основний аргумент «за» подібну практику – зниження ризику раку яєчників та повторної операції з приводу патології яєчників у майбутньому. Ці операції тим частіше проводили, що ближче був вік менопаузи. Згодом накопичувалися дані щодо довгострокових наслідків такого планового видалення яєчників. Підхід почав переглядатися для покращення якості життя наших жінок.
Планова оваріектомія – видалення яєчників у пацієнтки, яка не має медичних показань для цієї процедури (наприклад, кісти яєчника або синдрому спадкового раку яєчників). Тобто йде операція з видалення матки та яєчники видаляються під час неї, хоча жодної видимої чи підтвердженої патології немає.
Сальпінгоофоректомія, що знижує ризик, – видалення яєчників і маткових труб у пацієнтки зі спадковим синдромом раку яєчників (окрема категорія пацієнток, на них зараз звертають все більше уваги).
Сальпінгоектомія, що знижує ризик (для зниження ризику раку яєчників видаляють маткові труби, деякі види раку яєчників і очеревини походять з епітелію фімбріального відділу труби)
Відкладена оваректомія проводиться пацієнткам, які хотіли б планувати вагітність, але мають високий ризик спадкового раку яєчників. Необхідно використати шанс на вагітність і потім подбати про ризики у майбутньому.
ЯК ВИБРАТИ ТІЙ АБО ІНШИЙ ТИП ОПЕРАЦІЇ?
Підхід до видалення яєчників під час гістеректомії при доброякісних показаннях повинен бути індивідуальним та включати всебічне консультування щодо ризиків та переваг, а також спільне прийняття рішень між лікарем та пацієнткою. Поділюсь досвідом – іноді це досить складні та тривалі консультації. Адже оцінюються ризики у майбутньому, про яке ми не знаємо.
ЯКІ АРГУМЕНТИ «ЗА»?
- Доброякісні новоутворення яєчників
Доброякісні новоутворення яєчників (наприклад, зріла кістозна тератома, серозна цистаденома, муцинозна цистаденома)
- Ендометріоз
Ризик повторної операції щодо проблем, пов’язаних з ендометріозом, виявляється нижчим, якщо яєчники видаляються під час гістеректомії. Пацієнтки, яким залишали яєчники, в даному випадку втричі частіше повторно оперувалися протягом десятирічного проміжку (в основному через кісти яєчника або спайок, пов’язаних з ендометріозом).
- Тубооваріальний абсцес
По суті – це гнійне утворення – комплекс яєчника та труби, є ризик повторного втручання чи хронічного запального вогнища у майбутньому.
- Тазові спайки/біль в області тазу
Передопераційні тазові спайки та/або біль у ділянці тазу є факторами ризику розвитку синдрому яєчникового залишку (СЯО), який характеризується болем у ділянці тазу у пацієнтки, у якої яєчник навмисно залишили на місці під час гістеректомії.
Вік пацієнтки/менопауза
Для пацієнток у менопаузі планова двостороння оваріектомія може бути безпечною для здоров’я. Тут, ухвалення рішень впливають інші чинники. Наприклад, чи є сімейна історія раку яєчників (перша лінія родичок) чи носійство мутацій, які різко підвищують ймовірність розвитку раку яєчників у майбутньому. Чинники ризику раку яєчників. Пацієнткам, у яких підозрюється сімейний раковий синдром, слід запропонувати генетичне консультування та тестування.
Зниження ризику раку молочної залози. Двостороння оваріектомія знижує ризик раку молочної залози, хоча вік, у якому виникає ця користь, важко назвати (тобто у пацієнток з видаленням матки та яєчників в одну операцію рідше виникає рак молочної залози). Зниження ризику раку молочної залози, ймовірно, пов’язане зі зменшенням впливу гормонів яєчників (тобто естрогену та прогестерону) у пременопаузі. Надалі прийом замісної гормональної терапії після двосторонньої оваріектомії не підвищує цей ризик для молочної залози.
ДЛЯ ТИХ, ХТО ТРИВОЖИТЬСЯ ПРО НАСЛІДКИ ВИДАЛЕННЯ ЯЄЧНИКІВ
Хірургічна менопауза (викликана двосторонньою оваріектомією або видаленням яєчника, що залишився, у пацієнтки, яка раніше перенесла односторонню оваріектомію) призводить до різкого падіння рівня циркулюючого естрогену, різкого підвищення рівня фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), і повне припинення вироблення ерозена і пройом. Жінки можуть досить швидко почати відчувати симптоми менопаузи: припливи, порушення сну, зміни настрою. За відсутності протипоказань ці симптоми можна лікувати за допомогою замісної гормональної терапії. Чому важливо розуміти цей процес? У природній менопаузі зниження кількості гормонів йде поступово і не лінійно, першими знижуються прогестерон, потім рівень естрогенів і в кінці андрогенів (і то не до кінця). Це робить менопаузальний перехід плавним та комфортним. Існує й інші джерела естрогенових гормонів та андрогенів – це надниркові залози та жирова тканина, де відбувається ароматизація андрогенів в естроген. Загальний рівень андрогенів залишається нижчим після хірургічної менопаузи, ніж при природній менопаузі.
Хірургічні аспекти
Видалення під час порожнинної операції (лапароскопічним доступом, розрізом не становить складнощів, у той час як вагінальний доступ ускладнює цей процес (яєчники нерухомі, фіксовані спайками або розташовані дуже високо від місця операції)). причин, особливо серед пацієнток, які не приймають терапію естрогенами, зниження рівня естрогенів (і тим більше передчасне) може бути важливим фактором, що призводить до порушень роботи судин. Серцево-судинні захворювання. Двостороння оваріектомія у молодшому віці та рання (від 40 до 45 років) або передчасна (<40 років) менопауза, мабуть, пов’язані з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань (ССЗ), включаючи ішемічну хворобу серця та інсульт. Прийом препаратів естрогенів може пом’якшити ці побічні ефекти таких пацієнтів.
Когнітивна функція та неврологічні захворювання. Оваріектомія до менопаузи пов’язана з підвищеним ризиком когнітивних порушень або деменції, а також паркінсонізму.
Глаукома. Естрогени, мабуть, мають нейропротекторну дію на зоровий нерв і знижують ризик глаукоми, другий за значимістю причини сліпоти в усьому світі.
Остеопороз. Дефіцит естрогену є відомим фактором ризику розвитку остеопорозу.
Сексуальна функція. Двостороння оваріектомія може призвести до сексуальної дисфункції, включаючи зміни статевого потягу, збудження, оргазму, задоволеності сексом та загального сексуального результату, особливо у пацієнток <50 років або у тих, хто переживає хірургічну, а не природну менопаузу.
ПРИЗНАЧЕННЯ ЗАМІСНОЇ ГОРМОНАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ
Роль терапії естрогенами після видалення матки із яєчниками. Пацієнтки з передчасною (<40 років) або ранньою (40–45 років) менопаузою внаслідок двосторонньої оваріектомії відрізняються від тих, хто досягає природної менопаузи (середній вік 51 рік). Зазвичай доза естрогенів, яка призначається вище за ту, що використовується для пацієнток у менопаузі природною. Найкраще використовувати трансдермальну форму (гель). Прогестаген для захисту ендометрію не потрібний, тому що немає тканини ендометрію. Можна використовувати препарати андрогенів також трансдермально, хоча профіль безпеки їх вивчений гірше. Хоча саме собою видалення матки не призводить до хірургічної менопаузи, воно все одно впливає на роботу яєчників, навіть якщо яєчники збережені. Цей эффект може бути обумовлений порушенням кровопостачання яєчників.
Питання видалення та комбінації хірургічних втручань обов’язково варто обговорити до початку операції, щоб ухвалити спільне рішення з лікарем. Так зручніше вам, тобто план дій після операції і так досягається найкращий і, головне, спільний результат.
